中医是如何使用经方“四期六经”理论来辨治2型糖尿病的病机的?

2023年12月02日18:49:16 健康 1472

糖尿病的患病率在近30年显著上升,2015年至2017年流行病学调查显示,我国18岁以上人群糖尿病患病率为11.2%,其中2型糖尿病(type 2 diabetesmellitus,T2DM)占90%以上。

消渴是以“三多一少”为典型症状的中医病证,而T2DM的典型症状亦为“三多一少”,故传统中医将本病归为“消渴”的范畴。

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随着生活方式的改变及早期使用降糖药,“三多一少”症状常不典型,现代一般认为《黄帝内经》中的“消瘅”“脾瘅”等也属于T2DM的范畴。

概念术语的混淆,给中医对T2DM的病机认识和临床辨治带来较大困难。

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T2DM的发生发展过程与六经病传的相关性

通俗伤寒论》“六经钤百病,为确定之总决”是六经辨治体系的主要内涵。T2DM的病程与六经病传联系紧密,运用六经辨治体系能为本病的辨治提供贴近临床的参考。

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T2DM的病理过程中,消渴为典型症状“三多一少”俱全的时期。

消渴的形成与厥阴病和阳明病密切相关,如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中,将厥阴病提纲证和白虎加人参汤证纳入其中。此外,太阴中风亦能传变为厥阴中风。

故消渴的形成即阳明病和太阴病传为厥阴病的过程,其以太阴阳明合病为过渡期。在T2DM病理过程中,脾瘅病在阳明,黄汗病在太阴,均为本病初期。

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消瘅病在太阴阳明,为本病进展期。消渴病在厥阴,为本病典型期。属于厥阴病在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中,厥阴病以“消渴”为提纲,对证候特点进行高度概括。

消渴符合厥阴病的病机特点,属于厥阴病的范畴,是T2DM的典型期。厥阴病以病位上三焦不利、病性上虚实夹杂、病态上水火寒热错杂为病机特点。

其病机特点在提纲证中得以体现,气上撞心、心中疼热、饥不欲食、下利体现出病位上三焦不利和病性上虚实夹杂的特点,心中疼热、下利并见体现出水火寒热夹杂的病态特点。

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其病位在半表半里,故邪气无出路而郁闭生热,又以虚寒不足为病机,故见三焦不利和虚实、水火寒热的夹杂。

消渴以里热伤津为病机,是里热、津伤相合,见虚实夹杂;其以口渴、易饥、小便频数症状并存,见三焦不利。T2DM在消渴期同时存在多饮与多尿、多食与消瘦两对症状。

多饮与多尿同属津液代谢障碍,前者是津液过度消耗,中焦津亏不能输布、濡润上焦而成。后者是津液制化不利,中焦气虚不能运化、摄纳水液所致。

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多食与消瘦同属胃气异常,前者为胃气亢盛而消谷引食,后者是胃气虚弱不能化生津血。因此,消渴期以三焦不利和虚实、水火寒热夹杂为病机,与厥阴病相符合,属于厥阴病范畴。

厥阴病为六经病之尽,故阳明病、太阴病到后期可传变为厥阴病。

根据病位之偏于半表里,或病性偏于半虚实、半寒热,可分为厥阴本病和厥阴中风,分别由阳明病、太阴病及太阴阳明合病病传而来。

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阳明病以里热为病机,依津,液盛衰分太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明3个阶段。

太阳阳明为里热兼见表证,正阳阳明为里热兼表证且津液损耗不明显,少阳阳明为里热兼津液损耗,即“少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”。

少阳阳明以里热伤津为病机特点,是阳明病中津液受损的虚证。津液损耗,里热上攻,即津亏燥热,体现虚实夹杂的病性特点,临床中可见于非肥胖型T2DM患者。

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继而表位受损,营卫失常,腠理开泄,则有发热、汗出等中风的表现,发为虚实夹杂在里,兼中风不解在表的厥阴本病。

如《素问·阴阳别论》曰:“二阳为病发心脾,有不得隐曲,即传为风消,女子不月”。脾瘅以数食甘美为病因,从而肥甘久积,里热内生,津液耗伤。

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符合T2DM在阳明病阶段的病机特点。里热、津亏并见,邪热迫表,开泄腠理,发为虚实夹杂在里,兼见中风不解的厥阴本病之消渴。

故《素问·奇病论》曰:“脾瘅此人必数食甘美而多肥故其气上溢,转为消渴”。因此,属于阳明病范畴的脾瘅,是T2DM的初期。

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太阴病病传

太阴病以里虚为病机,又受邪,气袭表即成太阴中风。里虚兼邪气袭表,体现出太阴中风表里夹杂的病性特点。

此时邪气在表化热,损耗津液,侵袭脏腑,发为以中风在表化热,兼虚实、水火寒热夹杂的厥阴中风。

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太阴中风以表邪入里为病因,而表邪入里是杂病发生的主要原因,如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载:“客气邪风,中人多死经络受邪,入藏府,为内所因也”。

现代研究表明,胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是T2DM的核心机制,PM2.5暴露可以引起或加重IR。PM2.5属于雾邪范畴,其发病过程亦遵循表邪入里的规律。

与《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》中的“五邪中人雾伤于上”相符。太阴中风另一重要病因是作息规律失常。作息与营卫之气密切相关。

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如《灵枢·营卫生会》曰:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜”。作息失常,则营卫不和,津血涣散,邪气袭表,发为太阴中风。

研究显示,正常生物钟节律被破坏可影响胰岛功能,最终导致糖代谢紊乱。中风在表化热,损耗津液,亦津亏燥热,体现虚实夹杂的病性特点。

临床中可见于肥胖型T2DM患者,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》载:“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴”。

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继而日久入里,津亏更甚,中风化热更盛,发为中风不解在表,兼见虚实夹杂在里的厥阴中风之消渴。

中风在表化热则为黄汗病,其病机特点与T2DM在太阴病阶段相符。因此,属于太阴病范畴的黄汗,是T2DM的初期。

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太阴阳明合病以寒热,错杂、虚实夹杂为病机特点,是阳明病与太阴病传为厥阴病的共同过渡阶段,是症状由不典型向典型发展的中间阶段,属T2DM的进展期。

故太阴阳明合病传变厥阴病有两种途径:病机上以营卫不和、邪风入里化热为主的,是太阴中风传变太阴阳明合病中风;病机上以里热为主的,是阳明里病传变阳明太阴合病。

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六经分期辨治思路

T2DM可分为初期、进展期、典型期。初期包括归属阳明病的脾瘅期、归属太阴病的黄汗期,进展期为归属太阴阳明合病的消瘅期,典型期为归属厥阴病的消渴期。

T2DM初期分为脾瘅期与黄汗期,其分别归属阳明病与太阴病的范畴。脾瘅以脾运化不利,津液、水谷壅塞中焦而见中满内热为病理过程。

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脾瘅是多食肥甘厚味而成,如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言:“五邪中人谷饪之邪,从口入者,宿食也”,多食肥甘为“从口入”的谷饪之邪,是本阶段的重要病因。

故脾瘅以里热为病机,符合阳明病的病机特点。以阳明里热盛为主,治当以苦寒直折,方用黄连类方,以黄连为主药,配伍黄芩或栝楼等。

代表方有葛根芩连汤、大黄黄连泻心汤、小陷胸汤;病机以里热兼湿、湿热内蕴为主,治以酸苦涌泄,方用栀子豉类方,以栀子、淡豆豉为主药,配伍枳实或大黄等。

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代表方有枳实栀子豉汤、栀子大黄汤;病机以里热伤津为主,治以辛寒甘润,方用白虎类方,以石膏为主药,配伍粳米、人参、麦冬等,代表方有白虎加人参汤、竹叶石膏汤。

太阴病兼中风不解即,为太阴中风,此时中风在表化热者为黄汗,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》谓其“发热汗出而渴”,因此黄汗以里虚兼中风在表化热为病机。

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黄汗日久伤精,可病传虚劳,如《金匮要略·水气病脉证治第十四》曰:“又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错”。

虚劳耗气伤津,可发为津亏虚热的百合病,此时津液再进一步耗伤,转为消渴,即《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》言:“百合病渴不差者,栝蒌牡蛎散主之”。

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邪风袭表,营卫耗伤,在表化热,表邪入里,是黄汗-虚劳-消渴的病理过程,如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》曰:“寸口脉浮而迟即为消渴”。

初以邪风化热为主,病位偏表,以黄芪配伍苦酒、芍药以除在表水热之邪实,予芪芍桂酒汤治疗。

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而后邪风化热入里,伤津耗血为主者,病证偏里,伤津耗血为主者,在上方基础上去苦酒之苦泄,加生地黄、麦冬、当归之甘滋,以补在里津血之正虚。

用小品黄芪汤治疗。T2DM作为慢性疾病,非一方一药能统治,六经辨治体系可使临床运用中医药诊疗本病更加系统化、体系化、标准化。

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经方体系的病传观符合其病理过程及诊疗思路,能涵盖其发生发展不同阶段的病机特点。

经方辨治本病具有显著的临床疗效,若能借助人工智能等现代科学技术,进行高质量的临床研究及疗效评价,将有望推动相关领域的发展。

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