阿尔茨海默病年轻化了吗？
撰文 | 刘瀚琳
《看天下》杂志原创出品
当男孩担心自己患上了阿尔茨海默病（alzheimer's disease，简称ad）时，他的家人一度并不相信，甚至怀疑他是不是为了不想好好上学编出来的借口。
据介绍，他从17岁就开始出现有记忆失常的情况。后来，随着时间进展，男孩的记忆力不断下降，经常丢失个人物品、记不清是否吃过饭，甚至无法完成学业。
于是，他开始了漫长的求医路：辗转全国各地医院，做了一系列检查，试图确认自己出现的记忆失常等情况，是否真属于阿尔茨海默病的症状。
首都医科大学宣武医院神经内科主任医师韩璎最早接触这个男孩时，是2020年。当时他已经18岁。为了保护患者隐私，韩璎将该病人称为“18岁ad男孩”。
初步接触中，男孩语言、逻辑表现均未呈现出明显异样。但检查结果却令人惊讶。
医生通过脑脊液和头部磁共振成像（mri），对其进行了检查。据韩璎介绍，其脑脊液生物标志物中，β淀粉样蛋白（aβ1-42/1-40）比值下降，磷酸化tau蛋白（p-tau）增加。其头部磁共振成像（mri）扫描显示，患者双侧额、顶脑沟局限性增宽；与2019年比较略显加重。
通俗解释是，检测结果符合阿尔茨海默病的国际公认诊断标准。
一直以来，阿尔茨海默病患者群体在中国数量庞大，但大多统计都关于老年人。去年，国家卫生健康委老龄司司长王海东曾披露，中国60岁及以上老年人中约有1500万痴呆患者，其中1000万是阿尔茨海默病导致的。
《我脑中的橡皮擦》剧照
1月底，曾经诊治过该病例的首都医科大学宣武医院贾建平团队在《journal of alzheimer's disease》（《阿尔茨海默病杂志》）发布论文，介绍了男孩的情况，引起各界关注。该刊甚至在当期刊登社论：《阿尔茨海默病：不仅仅是老年人？》
这是目前全球公开报道中，最年轻的阿尔茨海默病患者。
对这名男孩的情况，以及年轻人是否也会患阿尔茨海默病的问题，本刊专访了宣武医院神经内科主任医师韩璎。她提醒道，阿尔茨海默病不是老年痴呆，年轻人也需要尽早警惕。人们总容易落入误区，在认知上将两者划等号。不破除这个误区，早期控制阿尔茨海默病的事就永远不会落地。
韩璎
关于“18岁ad男孩”
● 看天下：这个男孩最初来咨询时，你能感受出异常吗？
● 韩璎：不能。ad在达到痴呆阶段之前，表现可以完全正常。这就是为什么容易被耽误，到了痴呆阶段才会被发现。他讲话条理性很强，表达能力也不错。
起初他母亲也不太承认他是疑似阿尔茨海默病的。因为面临考大学，就让他不要胡思乱想，好好复习功课。但他一直坚持要检查，换了几家医院做遍了定性诊断ad的必要检查，国人很少会有这种意识。
现在回顾病史，有一个地方一直被我们忽视了。他有心源性脑缺血缺氧综合征（osas）和胃旁路手术史。这些病史放到一起是他的独特性。虽然与ad的关系还有待于证实。
如果通过量表能够测出来，说明病程至少到了轻度认知功能障碍（mci）阶段。
● 看天下：初次接触时，患者基本情况如何？
● 韩璎：2020年，线上问诊的时候他才18岁，因为年龄太小，开始我没有办法把他跟ad联系上。后来因为他要参加国内承担的药物三期临床试验，又联系过我。还是因为年龄太小，很遗憾，不够入组资格。
他的检查结果是有矛盾的，脑脊液阳性，但是pib-pet和pbb3-pet阴性。出现这种差异不能完全排除pet扫描示踪剂的剂量或者扫描时长等；还有一种可能，既往研究显示：脑脊液或血液标志物要比非侵入式的pet提前三年甚至更长时间检测出阳性。
● 看天下：根据现在网上披露的消息，这个病例独特之处在于他没有家族史，也未发生基因突变？
● 韩璎：据我所知，他并不是没有家族史。他的奶奶携带ps1基因突变。还出现过走失，表明已经发病。但是他的突变都不在外显位，或者说，目前已知检测手段还不能查出。
他做过一个胃部分切除术。对于这个病例起病过早，我有些怀疑是胃切除术后，造成他的肠道菌群紊乱，对肠道代谢产物的清除能力下降，引起aβ过早过多地在大脑皮层上沉积，加速了病程，不过这只是我的一个推断。另外，他还有心源性脑缺血缺氧综合征，可能也是起病过早的诱因之一。
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阿尔茨海默病年轻化了吗？
● 看天下：是出现了新的致病因素，导致阿尔茨海默患病人群年轻化了吗？
● 韩璎：其实跟男孩聊过后，我重新想了一下，所谓换了个量表版本，应该就是moca（蒙特利尔认知评估量表）基础版。这个版本是按照小学、中学、大学不同受教育水平进行界值划分。
做这套量表的时候，他在上中学， 23分应该是正常的，没有真正意义达到mci阶段。
如果他自己不配合、不同意做腰穿，至今也不会被诊断。
其实有很多人都是这个群体中的一员，只是不会往这方面去想。以前ad人群数量少的部分原因是，以前人的寿命也不长，没等到痴呆阶段就去世了；还有就是即便出现症状，也稀里糊涂的，没有检测的意识。
（注：moca量表系30分制，≥26分为认知正常。若受试者受教育年限小于12年，应在得分基础上加1分。
据2005年出版的《蒙特利尔认知评估 (moca)：轻度认知障碍的简易筛查工具》披露，在最初研究数据中，正常对照组平均得分为 27.4。轻度认知障碍 (mci) 的人平均得分为 22.1，阿尔茨海默病患者的平均得分为 16.2。）
● 看天下：腰穿是目前识别病程前两个阶段最灵敏的检测手段吗？
● 韩璎：对。如果只有aβ检测是阳性，那就是最早的患病人群，即第一阶段。但如果不干预，到了第二阶段，aβ在大脑皮层积累到一定程度，一旦触发了级联反应，就会引起tau蛋白过度磷酸化，导致神经细胞变性坏死，这时候病程就进入到第二阶段了。
但是因为我们每个人有脑和认知储备，大脑有代偿功能，所以脑细胞死亡超过50%之前，不会有明显的临床症状。
● 看天下：此前您有接触过年轻人患阿尔茨海默病的案例吗？
● 韩璎：现在40、50岁的痴呆患者已经不少见。偶尔也有30多岁的额颞叶痴呆。但是，20多岁的还没有因为阿尔茨海默病来诊的。
只是大家对这个疾病的了解还远远不够，需要大量科普，任重道远。
2017年9月12日晚上，成都，一位女士带着患有阿尔茨海默病的妈妈在家附近的空地跳舞。（@视觉中国 图）
“发病前15至20年可诊断”
● 看天下：当出现认知障碍，脑细胞可能已死亡50%以上。阿尔茨海默病的病程有多少个阶段？
● 韩璎：根据2018年美国国立老化研究院-阿尔茨海默病协会(nia-aa)提出的最新生物学诊断标准，阿尔茨海默病全程可以被分为6个阶段，其中第6阶段，就是晚期阿尔茨海默，认知表现为重度痴呆，记忆、语言及执行等功能已严重受损，日常生活难以自理。
第一阶段是没有具体表现症状的，无主观报告。
第二阶段也可以是无症状的，仍然是临床前症状。但这时候患者会出现记忆下降的自我感觉，属于主观认知下降。不限于记忆力，可能会有轻度的精神行为改变。
电影《爱》剧照
第三阶段可能对较复杂的日常生活产生可检测的但轻度影响；第四阶段是轻度痴呆阶段；第五阶段是中度痴呆阶段；第六阶段是重度痴呆阶段。
我们会经营一个公众号叫“主观认知下降”，里面是一些科普内容，对各个阶段的症状有记载。
● 看天下：从患病到发病，这个阶段会持续多久？
● 韩璎：这个病的临床前期可长达15至20年。
也就是说，在发病之前的一、二十年，就已经可以通过技术检查出来了。只是这个阶段的人表现可以是完全正常的，即便阶段三也能长达3至7年。
● 看天下：目前流行的简易量表可以帮助自测阿尔茨海默病吗？
● 韩璎：能用量表查出异常时，说明病程至少已经到阶段三了。这意味着，此时脑细胞已经死亡超过了50%。
● 看天下：不少人担心，新冠阳康之后出现记忆力下降，这是不是阿尔茨海默病的症状？
● 韩璎：我们不能否定这种可能。但是，阿尔茨海默病是中枢神经系统退行性疾病，隐袭起病，逐渐进展。前期症状不明显，不容易被发现。
有时候遭受到一次打击，比如说车祸、煤气中毒、手术全麻或者是急性的脑血管病，即出现应激的状态下，病程可能会加速。症状进展得快，或者明显后才容易被注意到。
但是，如果原本没有ad，那么原发病治愈后，痴呆的症状是可逆的。
● 看天下：对于阿尔茨海默病来说，哪些变量是致病因素里影响最大的？
● 韩璎：年龄和基因，而且是不可改变的。我们就不去考虑了。
电影《困在时间里的父亲》剧照
● 看天下：除了养成健康的生活方式，我们应该如何预防阿尔茨海默病？
● 韩璎：除了有家族史的人，一部分人群也是重点预防人群。
比如，幼年和青少年时期接受正常教育，否则患病风险增加7%；中年听力减退，到了老年患病风险增加8%；要防止脑外伤，否则风险增加3%；要控制好高血压，否则风险增加2%；因酗酒导致酒精中毒，风险增加1%；肥胖会导致风险增加1%；吸烟者风险增加5%；抑郁症者，风险增加4%；与社会接触少、性格孤僻者，风险增加4%；长期缺乏运动，风险增加2%；空气污染，风险增加2%；糖尿病者，风险增加1%。
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