新型冠状病毒感染疾病（coronavirus disease 2019,covid-19）相关肺炎常见的胸部ct表现为磨玻璃影和实变区，提示双侧、外周和基底显著分布。而在新冠大流行期间对磨玻璃影的鉴别诊断中不能忽视，了解covid-19肺炎与其他病因的鉴别诊断和影像学差异非常重要，下面我们一起通过病例来进一步了解。
病历资料
患者，男，41岁，因呼吸急促、咳嗽和发热于急诊科就诊。
患者自述呼吸急促和咳嗽约一个月，近日加重，并出现发热；近两个月有便血，同时体重减轻了10公斤。患者无吸烟史，1个月前的结肠镜检查诊断为克罗恩病，并开始口服布地奈德治疗。
入院时，患者体温为38.3˚c，脉搏105次/分，血压为120/75mmhg，氧饱和度为（spo2）85%。呼吸系统检查可闻及双侧干啰音。
实验室检查结果如下：白细胞计数(wbc): 6910/mm3，淋巴细胞计数:1220/mm3，中性粒细胞计数：5430/mm3，血红蛋白(hb)：11.5g/dl，c反应蛋白(crp)：126 mg/l，d-二聚体：1.59mg/l，铁蛋白：＞1675 ng/ml，肌钙蛋白：6.6 mg/l。肝肾功能检查结果无明显异常。
ct显示双肺弥漫性磨玻璃影，右上叶更为明显；左下区双肺局灶性实质密度差异明显；空气囊腔和隔旁肺气肿在右侧更为明显(图1)。虽然患者的影像学表现与covid-19肺炎相符，但相继进行两次逆转录-聚合酶链反应(reverse transcription-polymerase chain reaction,rt-pcr）检测，结果均为阴性。
图1 患者ct结果
患者因疑似covid-19住院，开始吸氧、法匹拉韦、低分子肝素、泼尼松龙和左氧氟沙星治疗。患者住院第4天，艾滋病毒（hiv）抗体检测结果呈阳性，其发热不能缓解，疑为肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,pcp)，由传染病科给予甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑治疗。随后患者被转到设有传染病门诊的健康中心，进行巨细胞病毒免疫球蛋白g (cmv igg)抗体检测，结果为阳性，其cmv dna水平为119432 genomes/ml。至此，该患者作为新诊断的hiv和cmv阳性患者接受治疗。
病例讨论
covid-19的明确诊断是基于rt-pcr检测结果阳性。但有时会出现rt-pcr检测结果阴性但胸部ct结果提示covid-19的病例，需进一步鉴别诊断。如本例患者因crp、铁蛋白、d-二聚体水平高，ct示双侧磨玻璃样影，结合临床表现而疑似covid-19入院，却未从covid-19治疗中获益。因此，对于疑似covid-19却未从对应治疗中获益的患者，在鉴别诊断中考虑是否存在免疫抑制情况和其他病毒性肺炎非常重要。
病毒性肺炎与非病毒性感染和炎症性疾病的影像学表现通常存在重叠。因此对covid-19的影像学鉴别诊断存在一定难度。
如本例的巨细胞病毒肺炎常见于免疫抑制患者，胸部ct表现为双肺散在或弥漫性分布的不规则磨玻璃影，而covid-19的ct表现则更具异质性和局灶性外周分布。
禽流感病毒(h5n1、h7n9)肺炎ct表现一般为双侧ggo伴实变影或实变影，可同时分布于肺部中心区或周围区，胸腔积液多见(33%～55%)，病灶内可出现空洞。covid-19影像上病灶多分布于肺外带，胸腔积液及空洞少见，借助上述特点及临床表现和流行病史可鉴别。
此外，真菌感染也可累及肺部，例如，由肺孢子菌引起的pcp是最常见的机会性感染之一，尤其严重影响免疫功能受损的患者。随着人类免疫缺陷病毒/艾滋病（hiv/aids）的广泛流行，pcp的发病率也增加。hiv相关pcp主要表现为发热、干咳、气短。pcp和covid-19的临床症状和体检结果相似，在两种情况下，典型的双侧肺上叶均可见弥漫性磨玻璃影和空气囊腔。这两种疾病可以共存，pcp患者有可能被误诊为covid-19，反之亦然。
除了感染，隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,cop)也考虑在covid-19的鉴别诊断中，两者常见的影像学表现都可见磨玻璃影，同时约五分之一的cop和covid-19病例中可见反晕征(rhs)。cop影像学的典型表现为胸膜下及支气管血管束旁分布的斑片状磨玻璃影、双肺基底部的实变、小叶间隔增厚、支气管壁增厚及结构扭曲，约半数患者可出现小叶中央型结节或边界不清小结节影。病变有游走性特点，可出现胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。而covid-19肺炎影像上小叶中央型结节、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大较少见，与隐源性机化性肺炎不同。
结语
covid-19可能与其他肺炎的影像学结果相混淆，结合流行病学史，考虑患者的合并症和免疫抑制状态，进行仔细鉴别诊断具有重要意义。
参考文献：
1. ceren degirmenci.ground glass opacities differential diagnosis in covid-19 pandemic: a case report.respir case rep 2022;11(3):143-146
2. 吴磊迪,陈艳,韩萍.新型冠状病毒肺炎影像学研究进展[j].临床放射学杂志,2020,39(05):853-856.
