最近网上接诊一个晚期肺鳞癌病人，这个病人在当地医院使用化疗联合免疫治疗1周期，出现胸闷气喘，走路都费劲了。于是去医院做了检查，发现大量心包积液。而一个月前的胸部CT并没有显示明显心包积液。根据病史和提供的一些检查，我怀疑病人的心包积液是免疫治疗药引起的，建议置管引流，化验引流出的积液，必要时使用激素。
免疫检查点抑制剂在临床已广泛使用好几年，引用一个肿瘤界前辈的话，这些药越用感觉越小心，因为在临床上吃的亏太多了。除了相对常见的甲减，免疫性肺炎，免疫性肝炎，实际上，免疫相关心脏毒性也是不容忽视的，因为PD-1和PD-L1同样在人心肌细胞中表达，应用PD-1/PDL-1抑制剂可能会对心血管系统造成许多不良反应。
免疫治疗相关心脏毒性的临床表现主要体现在以下几方面：
免疫性心肌炎
免疫性心肌炎发生率在0.06%-3.8%。虽然发生率比较低，但致死率却高达39.7%-50%，一旦发生，其中接近一半的人会有生命危险。症状可能不典型，主要包括胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心律不齐、急性心衰、心源性休克等，发生时间多在首次用药后的15-30天。在所有心脏毒性中，心肌炎是致死的主要原因。
心包炎、心包积液及心包填塞
免疫检查点抑制剂相关的心包疾病可表现为胸痛、呼吸困难，严重者可迅速发展为呼吸衰竭。心包疾病有时与免疫性心肌炎同时出现。严重者病情迅速加重，甚至出现心源性休克或心脏骤停。
心肌梗死
使用ICI的患者可能出现稳定型心绞痛和急性冠脉综合征。心肌梗死的特征是突发胸痛、心电图呈现缺血改变（如ST段抬高、ST段压低或T波倒置）、肌钙蛋白升高。
心律失常
免疫治疗可引起心脏传导功能障碍，出现心律失常，包括房颤、室性心律失常（室性心动过速或室颤）和房室传导阻滞（Ⅱ度或完全房室传导阻滞）。其中室上性心律失常发生率最高。
瓣膜功能损害
免疫检查点抑制剂可导致瓣膜功能障碍，如中重度主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣反流。心脏瓣膜病变通常伴有心肌病变。
如何规避免疫治疗相关心脏毒性？
免疫治疗相关心脏毒性，重要的是预防，使用免疫治疗药物前应常规进行基线心电图、心肌酶及肌钙蛋白检测，对高风险患者（使用过大剂量心脏毒性药物、有基础心脏疾病或出现了其他脏器免疫性损伤），应提前做心脏彩超，有异常者谨慎使用免疫治疗药物。
对怀疑心脏毒性患者除了上述检查外，及时查炎症指标（ESR、CRP和WBC计数）以及BNP、NT pro-BNP及抗横纹肌抗体水平。除此之外，心脏18F-FDG PET/CT也有助于检测心肌炎。
