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内附实战病例，边学边记！
结友某A，男性，42岁，检查发现右肺下叶多发结节，有多位医生考虑为早期肺癌，建议其手术。来我门诊后，我觉得有所疑虑，建议他再缓缓，观察一下再决定。后面随访复查的事实证明这“缓一缓”缓得对极了，保住了他的右下叶。我们来看看他的影像表现：
这是2021年8月份的：
图1
▌ 病灶一：
淡磨玻璃结节，轮廓较清，边界似乎有小锯齿状，中间有点状高密度（考虑血管穿行）。
图2
病灶有微血管进入（桔色箭头），瘤肺边界清，边缘有磨玻璃成分（绿色箭头），局部有细小毛刺（紫色箭头），胸膜间隙征存在（黄色箭头：距离胸膜近，但没有影响胸膜，也无胸膜增厚）
图3
病灶密度偏高，表面不平，有微血管进入（桔色箭头），有细毛刺征（紫色箭头），胸膜间隙征，整体轮廓清（红色箭头）
图4
此层见病灶整体轮廓略糊，感觉有点像晕征（蓝色箭头）；胸膜间隙征存在（黄色箭头）；有细毛刺征（紫色箭头）
图5
见病灶表面不平，有毛刺，但与胸膜之间的毛刺似乎缺乏力量，不是像尖刀刺向周围的感觉
图6
血管与病灶贴近，病灶表面不平有毛刺，但血管没有被牵拉影响
图7
血管贴着病灶走，未受影响。病灶本身密度不均，表面不平，看上去是不舒服的
图8
此层病灶略显散，有血管贴边；有胸膜间隙，有细毛刺
图9
微血管进入（桔色箭头）；有细毛刺（紫色箭头）；边缘稍许磨玻璃成分（绿色箭头）
图10
▌ 病灶二：
也在右下叶，密度较高，表面不光滑。上图显示中间的密度略低，是不是坏死？（蓝色箭头）；边缘仍有毛刺（紫色箭头），整体轮廓清（红色箭头）。
图11 示病灶边缘相对较为平直，感觉缺乏膨胀性
图12 有血管进入（桔色箭头）
图13 密度不均，显得杂乱
图14 轮廓欠清，磨玻璃部分过淡
影像印象与思考
右下多发结节，混合磨玻璃密度，不是很密实。但有血管进入、表面不平有毛刺、整体轮廓总体较清、胸膜间隙征存在、边缘有磨玻璃成分。似乎与早期肺癌较为符合。这也是有许多医生建议其手术的原因所在。
但我觉得有两点比较疑惑：
一是病灶1较大层面感觉有晕，轮廓不是很清，这不清又不是因为毛刺浸润性影像导致的；
二是右下多发病灶。我们知道，肺多原发癌容易是以磨玻璃为表现的，而实性密度的相对少见些，况且这两个病灶都还小，虽然有许多恶性征象，但仍有的层面不太符合，最主要就是较大的层有晕征的感觉。所以至少风险还不能算大，我的意见是先适当随访下再决定。
后续复查情况
2021年12月复查：
图15
病灶二虽然没有消失，但感觉密度淡了点，原来基本是实性的，现在中间有睦地方空了点出来了。至少没有进展
图16 病灶二明显有缩小了
那就放心多了，至少随访风险低。需要手术的可能性更小了。
2022年5月复查：
图17 病灶二已经基本吸收，只有少许了
图18 病灶一密度已经退为类似纯磨玻璃结节了
我们来看最初发现时与此时的对比：
图19
明显吸收好转了！这时候还会有人认为是早期肺癌的吗？
感悟：
肺结节的影像判断，不能纠结于某一影像特征或部分影像特征。就如此例，确实有许多特征是符合恶性的，但我们决定要不要手术干预，除了在影像上找恶性的特片，还要看有没有不符合，或不能解释的地方，就如此例偏实性又多发，而且有的层面有晕，病灶二膨胀性也差了些。
当然关键是风险如何，还能不能观察下，如果适当的随访不至于影响预后，随访后再决定也非常重要。肺结节真的不必一发现就一切了之，有时随访会给你惊喜，即使有许多恶性影像特征。
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本文来源：叶建明说结节
本文作者：叶建明
责任编辑：彭建萍 戴戴
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