失眠是最为常见的睡眠问题。流行病学研究显示，中国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。严重的睡眠缺失将降低患者的工作效率和警觉水平，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。为此，本文特就失眠症的诊断、治疗及用药进行总结梳理。
一、失眠症的定义
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。
主要症状表现
①入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）；
②睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）；
③早醒（比期望的时间更早醒来）；
④睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常<6.5 h）；
⑤伴有日间功能障碍，主要包括疲劳、注意力不集中或记忆障碍、情绪低落或易怒、躯体不适、认知障碍等。
根据病程分类
- 短期失眠：病程<3个月；
- 慢性失眠：病程≥3个月。有些患者失眠症状反复出现，应按照每次出现失眠持续的时间来判定是否属于慢性失眠。
注意事项
- 失眠是一种主观体验，不应单纯依靠睡眠时间来判断是否存在失眠。部分人群虽然睡眠时间较短（如短睡眠者），但没有主观睡眠质量下降，也不存在日间功能损害，因此不能视为失眠。
- 失眠常伴随其他健康问题，有时很难确定两者之间的因果关系，无论属于"原发性"还是"继发性"，均需要针对失眠本身进行独立的临床干预，防止症状迁延或反复。
二、失眠症的诊断、治疗
根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型失眠症。失眠症诊断流程见图1。
图1 失眠症诊断流程
推荐意见
1. 如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记（Ⅰ级推荐）；
2. 诊断失眠时应关注共存的其他疾病和症状，并给予相应的诊断（Ⅰ级推荐）；
3. 鉴别其他睡眠障碍如呼吸性睡眠障碍、周期性肢体运动障碍时应进行整夜多导睡眠图（PSG）检查（Ⅰ级推荐）；
4. 失眠患者伴随日间过度思睡，特别是在需要鉴别发作性睡病时，应当同时进行PSG和多次睡眠潜伏期试验检查（Ⅱ级推荐）；
5. 失眠患者接受合理干预后疗效反应不理想时，应进行PSG检查排除其他类型睡眠障碍（Ⅱ级推荐）。
失眠的治疗方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。失眠症的治疗流程见图2，临床常用具有镇静催眠作用的药物见表1。
图2 失眠症的治疗流程
注：GTBI指认知行为治疗；BZDs指苯二氮卓类药物；NBZDs指非苯二氮卓类药物
表1 临床常用具有镇静催眠作用的药物
推荐意见
1.失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）：
①首选non－BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；
②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短－中效的苯二氮䓬类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；
③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（Ⅱ级推荐）。
2. 长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估（Ⅰ级推荐）。
3. 推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non－BZDs（Ⅲ级推荐）。
4. 抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗（Ⅰ级推荐）。
三、失眠治疗的总体原则
1. 失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病（Ⅰ级推荐）；
2. 应及时发现并纠正失眠患者存在的睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式（Ⅰ级推荐）；
3. CBTI是治疗成人（包括老年人）失眠的首选方案之一,即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，也应当辅以CBTI（Ⅰ级推荐）；
4. 短期失眠患者无法完成CBTI时应及时选择药物治疗（Ⅱ级推荐）；
5. 慢性失眠患者无法完成CBTI或者CBTI无效时可以选择药物治疗，长期给药应参照药物治疗推荐意见个体化实施（Ⅲ级推荐）；
6. 物理治疗可以做为补充和替代干预方案（V级推荐）。
参考资料：中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志.2017,97(24):1844-1856.
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