医学从不是一座孤岛
是主观分析与客观检查的相辅相成
是多学科医学人的鼎力合作
是医患之间彼此共通的关怀信任
共同构筑起通向健康彼岸的坚实桥梁
五月一个普通的午后
张婷（化名）忐忑地坐在病床上
等待着自己的诊断结果
数月前的她并没有想到
自己将成为这次“探案”的主角
病房内的氛围安静平和
但在咫尺的妇科病房示教室内
正有一场头脑风暴在激烈地进行
01 难言之隐 患者慕名就医
张婷曾有两次阴道分娩史，随后逐步出现了下坠感及子宫脱垂。为改善不适感及生活质量，7个月前她在某医院接受了“微创”的腹腔镜子宫髂耻韧带悬吊术，术后情况尚可。
但术后3个半月，她先是出现了尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，后来更是出现了排尿困难，检查提示膀胱梗阻，双肾积水。无奈之下，她只好接受了长达2个月的导尿治疗。
在2个月后刚拔除尿管后，张婷尚可自主排尿，这曾为她带来短暂的欣喜。但排尿困难的问题总会在尿管拔出10小时后卷土重来，原本改善生活质量的手术却带来了极大的困扰。
对于大多数人稀松平常的顺畅“排尿”，成了一种奢望。反复导尿治疗的过程为张婷带来诸多痛苦与不便。对于优雅知性的张婷而言，生活也因此变得暗淡无光。
更何况导尿本是能让她排尿的权宜之计，治标不治本。她决定寻找问题根源，彻底解决顽疾。
几经周折与多方咨询后，张婷慕名来到了北大人民医院妇科门诊，找到盆底方面的知名专家孙秀丽主任寻求帮助。
02 寻根溯源 影像学大显神通
“实在奇怪，在髂耻悬吊术后，下尿路功能应有所改善，怎么会出现尿潴留呢？”这是张婷的困扰，也是大部分人的疑问。
在门诊，孙秀丽主任安抚了张婷的紧张情绪。在仔细询问病情后，孙主任若有所思。通过丰富的临床经验和敏锐的职业嗅觉，孙主任隐隐觉得，似乎有一条线将这两个病例串接联系在了一起。
“髂耻悬吊术相对其他术式有出血少恢复快的优势，但其对于人体原本的解剖与力学结构改变相对较大。而结构的改变，往往导致功能的异常。”
子宫髂耻韧带悬吊术示意图
盆腔影像学，作为妇科医生的“透视眼”，常常能帮助妇科医生了解患者病因病情，辅助医生制定更适宜的手术方案。
果不其然，张婷的盆腔影像学检查结果提示了很多结构异常。
盆腔核磁检查结果显示：膀胱下段与宫颈之间粘连紧密，以前手术放入的网片与双侧三角区关系密切。
盆底超声显示，Valsalva动作下，尿道向后下移位，而与之相连的膀胱后壁无移动，且耻骨联合与宫颈距离缩短，压迫尿道。经腹部超声检查时发现，在宫颈前方，7个月前放置的网片将宫颈与膀胱后壁下段粘连在一起，限制了膀胱的活动。
这些信息，成为破解谜团、解除患者痛苦的重要线索。
“膀胱后壁粘连固定，尿道却向后下方移位，因此尿道弯曲折叠可能形成一定角度，阻碍排尿。” 超声科专家耿京根据所见提出了推测。
提供的动态超声视频显示，膀胱后壁上段与宫颈粘连活动受限，并不与其他部位一起运动，这更加支持了该推测。
03 拨云见日 疑难症状端倪初现
清晰的影像学结果，为医生们提供了比较明确的思路。但很快有了新的疑问：这无法解释一个现象——张婷的尿潴留是迟发的！
如果仅为压迫因素作祟，那么张婷的尿潴留应从拔掉尿管那一刻就开始了，但张婷在拔掉尿管的前几个小时是能够顺利排尿的。
这其中一定还有其他潜在因素暗中影响。
“影像学为我们提供了很直观的参考依据，但它也有自己的局限性，它只能看到当下的表现。作为临床大夫，我们需要关注更长远更动态的过程，不能完全依赖于辅助检查。”
孙主任拿起笔，在纸上画了一个刚拔出尿管时接近空虚的可以正常排尿的膀胱，接着又画了一个像一支沉甸的水稻一样“垂头丧气”的导致无法排尿从而尿储留的膀胱。
“张婷在刚拔除尿管的几小时内，膀胱积蓄尿液量少，形态改变小，能够正常排尿。但长时间后积攒的大量尿液将膀胱前壁向下压坠。而膀胱后壁下段因粘连，不能和谐地变形并分担前壁压力，使前壁过度变形，与尿道形成近似锐角。所以就尿液就储存在形成的凹处，导致尿潴留。”听完孙主任的解释，大家豁然开朗。
这次盆底团队的内部讨论卓有成效。结合了临床病史、查体、影像学检查，医生们抽丝剥茧，张婷的“奇症”得到了合理的解释。同时，孙主任与谢冰副主任医师共同讨论了基于高分辨率盆底3D应力MRI图像推测的网片对输尿管可能存在的影响，并借此研究了张婷进一步的治疗方案。
04 寻病因 慎诊断 完善鉴别
然而真正的病因就这样水落石出了吗？只要解决网片的粘连，所有问题就迎刃而解了吗？
具有成熟临床思维的专业医生，不会忽略任何一种可能。进行完善的鉴别诊断，是寻溯真正症结的必要过程。
图：张婷尿动力学检查
除了影像学检查，尿动力学检测结果同样需要关注。在压力-流率检测图像上，弱、短、缓的Pdet曲线提示着：张婷存在膀胱逼尿肌无力。作为泌尿系统的“推进器”，逼尿肌的功能障碍同样可能引起排尿困难，如果这才是张婷尿潴留的病因，那么治疗思路与方案将截然不同。
审慎思考后，一场由妇产科、泌尿外科、超声科、麻醉科等多学科联合诊疗（MDT）的大讨论正式开启。
尽管盆底团队已有合理的猜想与检查依据，但对于每一位患者，人民医生都会全力以赴，做最充足的准备，将疗效提至最佳，将风险扼至最小。
05 多学科联合行诊疗探真相
多学科联合诊疗（MDT）一直是北大人民医院的特色与传统，打破学科壁垒，才能够最大发挥综合医院的优势。
于是，泌尿外科专家许克新教授受邀来到了妇科示教室，参与了这场强强联手的查房。他山之石可以攻玉，泌尿外科专家的参与为大家带来了更丰富的经验支持，也提供了全新的视野与角度。
大家一起分析两种病因的可能性，及相对应的临床证据与辅助检查，尽可能还原疾病的发生发展过程，并给出具体的处理建议。多学科的不同思维与经验，让诊断与治疗方案更加完备。
结合病史与影像学、尿动力检查结果，考虑张婷的排尿困难与手术相关可能性大，决定行腹腔镜下网片松解+取出术，给固定的膀胱后壁松绑，解除膀胱下段的梗阻。因磁共振提示网片与膀胱三角区关系密切，因此决定将网片先从宫颈上松解下来，从侧盆壁固定的髂耻韧带处剪断，再谨慎将网片从膀胱后壁剥离下来，三角区附近小心游离以免损伤输尿管。这些措施让手术安全性得到了更大的保障。
但是问题又来了，如果将网片从髂耻韧带固定端剪断后，子宫再次掉下来导致子宫脱垂复发，而且患者本身也还有阴道后壁脱垂和会阴陈旧裂伤的问题。对于是否同期行脱垂修复手术大家也产生了一些分歧。
“这样确实会使手术更加复杂，手术时间与难度都会有明显的增加。但患者克服了很多困难才从外地来到了人民医院。分两次手术，对患者的身体、心理、经济都会造成更大的负担。作为北京大学的第二临床医学院，我们需要拿出足够的担当与关怀，才能对得起患者的信任。”
最终妇产科团队还是决定同期手术，一次性解决张婷的所有困扰。为了最大化减少二次手术的创伤，手术采用“微创”的腹腔镜联合经阴道的手术入路。
在术中，果然发现膀胱与宫颈固定在一起，孙主任耐心、仔细地分离并保护好重要的组织器官，剪断了网片向双侧盆壁、腹侧走形张力极大的侧翼小心取出了布满炎症粘连物质的网片，并进行了盆底支持结构的重建。
图：腹腔镜下网片松解术中照片
在术中，果然发现膀胱与宫颈固定在一起，孙主任耐心地分离并保护好重要的组织器官，小心取出了布满炎症粘连物质的网片，并进行了盆底结构的修复。
在麻醉科的保驾护航之下，手术顺利，但医护们的心依然悬而未定，这一次能够帮助张婷完全摆脱尿管吗？
06 顽疾治愈 多方努力结局终圆满
转眼到了术后第4天，护士帮助张婷拔除尿管。观察的时间显得格外漫长。2小时后患者顺利排尿，大家都松了一口气，但仍不敢完全放松。孙主任嘱咐夜班值班医生严密观察，避免膀胱过度充盈。
第二天清晨查房，张婷兴奋地告诉大家，排尿顺畅，无任何不适感。医护团队全体松了一口气。在后续观察的3天时间里，张婷一直保持着正常的排尿功能。
尘埃落定，术后一周，张婷顺利出院。
这段关于“排尿困难”跌宕起伏牵系人心的故事，最终得以圆满结局。
“感谢你们！让我的生活重新回到正轨，让我又能沐浴健康的阳光。”张婷对妇产科盆底底团队、超声团队以及泌尿外科、放射科等给予她帮助的多学科团队表达了真挚的感激之情。
妇产科盆底团队从大处着眼，小处着手，完善盆底影像学及尿动力学等多项检查，进行综合的、全面的术前评估，只为对患者提供精准的个体化治疗。兄弟科室及时帮助支持，协作参与MDT，共同制定实施更科学的治疗方案。
细心 耐心 援手 携手
就这样
北京大学人民医院
多学科专家协作诊疗共抗病魔
帮助患者重获生命的温度
与健康的力量
学科简介
妇产科
北京大学人民医院妇产科于1942年4月由著名妇产科专家林巧稚教授创建，在几代学科带头人的带领下，目前是国家卫健委临床重点专科，教育部重点学科，科技部妇产科疾病临床研究中心，国家盆底疾病质量控制中心和诊治中心。妇产科以妇科肿瘤、盆底疾病、宫颈病变、妇科内分泌、高危妊娠、胎儿医学、生殖外科和辅助生殖等为重点发展方向，年诊治门诊患者31万余人次，年住院患者近万人次，外地患者占1/3以上，成立了妇科肿瘤中心、盆底疾病诊疗中心，产前诊断中心，生殖医学中心，相关领域的临床及科研工作位列多内前茅。
泌尿外科
北京大学人民医院泌尿外科由病房、门诊及实验室构成。近年来根据泌尿外科的主要疾病的病种，完成了亚专科的基本设置：泌尿系结石组、泌尿系肿瘤的腹腔镜治疗组、前列腺疾病组；尿控和盆底组、男科组、移植组，门诊还有体外震波碎石组，保持泌尿系结石诊疗和功能泌尿外科学术水平在国内的领先地位，同时男科及腹腔镜微创技术，也达到国内先进水平。
放射科
北京大学人民医院放射科经历了近一个世纪的发展，成为全数字化、种类齐全的现代化影像检查、诊断、治疗科室，提供数字X线摄影、造影检查、CT、MRI、以及各类介入检查治疗的服务，用更先进的诊疗设备以及更专业的诊疗技术为广大患者服务。
北京大学人民医院创建于1918年，经过一个多世纪的发展，医院现已成为集医疗、教学、科研、保健为一体的现代化综合性三级甲等医院。综合实力处于国家第一方阵，拥有血液病、胸外及胸部微创、严重创伤救治三大院士团队，作为国家创伤医学中心、国家血液系统疾病临床医学研究中心，和首批国家疑难病症诊治能力提升工程项目组长单位，成为国家医学进步的重要引擎。
为不断提升医院疑难病症的诊治能力,北京大学人民医院将促进多学科联合诊疗作为医疗重点工作推进，鼓励学科之间加强合作，医务处协助各学科之间建立多学科联合诊疗团队，开展多学科联合诊疗模式，实现多学科协作及信息共享机制，整合各学科专业技术的团队优势，高效地开展临床工作，打破传统的“一对一”诊疗模式，为病人提供“一站式”综合服务，推动多学科交叉区域医学水平发展，为更多患者提供高质量医疗服务。
END
供稿 | 妇产科、医务处
编辑 | 余弦、师雨
声明 | 如转载请注明来源“北京大学人民医院”（微信号:rmyy 1918）
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