乙肝临床实践指南更新！诊断、治疗、管理全都有

乙型肝炎病毒（hbv）感染构成了全球性的重大公共卫生挑战。据全球估计，超过20亿人口存在既往或当前感染乙型肝炎病毒的血清学证据，其中2.57亿人被诊断为慢性感染，其诊断依据为乙型肝炎表面抗原（hbsag）阳性^[1]。基于hbv造成的严重危害及其对人类健康社会造成的沉重负担，近期，欧洲肝脏研究学会（easl）发布了最新的hbv感染管理临床实践指南（图1，以下简称指南）^[2]，该指南为hbv感染的管理提供了全面的循证医学建议。

图1 文献截图（if：26.8）^[2]

接下来我们一起学习指南中提出的一些实用性临床建议：

为预防潜在风险，指南建议对高风险群体以及特定需要医学筛查的个体进行早期筛查，包括初步感染hbv群体、高危群体及医护人员（表1）。

表1 临床中hbv筛查建议一览表

鉴于早期诊断hbv感染对于预防病毒传播和提供安全有效的治疗方案具有至关重要的意义，easl提倡在高风险群体之外开展基于人群的筛查活动，旨在发现尚未确诊的病例，特别是在中度至高度流行区域（强推荐）。

hbsag是hbv感染的标志物^[3]，乙型肝炎的进展不仅可能引发多种并发症，而且可能提升肝癌发生的风险。规范化的筛查及全面评估是延缓和预防乙肝进展的有效策略，对人类造成极大的负担^[4]。

针对上述风险及负担，指南总结建议：

对于确诊为hbv感染且尚未开始抗病毒治疗的患者，规律性的随访监测对于保障治疗效果和及时进行医疗干预具有至关重要的作用。在进行完基本的评估后，可考虑进行药物的干预治疗，指南针对当前循证医学结果，推荐建议如下：

原则上所有可监测到hbv dna水平的hbsag阳性个体都应该接受抗病毒治疗。其中治疗适应症建议应基于：乙肝dna、alt水平、肝脏纤维化程度、肝病进展风险及是否存在肝癌（图2）。

基于hbv的潜在诸多风险，在确诊hbv后，这部分群体应该接受治疗（loe：证据等级）：

图2 乙肝诊治流程图，结合流程图个体化制定治疗方案

而hbeag阴性的慢性感染患者（持续hbv dna<2000iu/ml，持续正常alt，无肝纤维化迹象）大部分都不需要接受抗病毒治疗（强推荐，强共识）。当hbeag阴性的慢性感染合并以下情况可接受治疗：

综合上述建议及流程图，并非所有患者都应该接受抗病毒治疗，后续随访应结合患者实际情况，做出合适选择，其中指南针对这部分患者建议随访内容如下：

在接受治疗的hbv患者中，指南也结合当前临床实际情况，推荐出合适的诊治方案：核苷酸类似物（na）或干扰素-α（peg-ifnα）（强共识）详细见表2。

表2 na及peg-ifnα在临床实践中的区别一览表

*etv：恩替卡韦；hbsag：乙型肝炎表面抗原；hbv：乙型肝炎病毒；na：核苷酸（t）化物类似物；peg-ifnα：聚乙二醇干扰素-α；tdf：富马酸替诺福韦酯；taf：‌替诺福韦艾拉酚胺

关于na与peg-ifnα在临床应用中的关键使用建议，指南中进行了详尽的推荐与总结。笔者通过梳理，将相关内容整理归纳于表3：

表3 na与peg-ifnα临床使用实践一览表

使用na治疗hbv的过程中，部分患者会经历耐药或无病毒学反映的情况，指南针对这部分提出以下建议：

使用na治疗过程中，仍需考虑停药的问题，这也是诸多患者愿意关注的临床实践中常见的问题，针对此，指南提出以下建议，流程图见图3：

图3 是否停止na治疗诊治流程图