病例回顾
一名69岁男性，因咳嗽、咳痰、气短就诊，被确诊为肺癌。不久后，因肿瘤压迫气道，患者呼吸困难加重，被收入中日友好医院内科重症监护病房（MICU）治疗。
为缓解患者的气道狭窄情况，中日友好医院呼吸与危重症医学科的多个亚专科医护人员通力配合，及时通过气道支架置入术帮患者改善了通气功能。
同时，治疗团队针对该患者的具体情况，督促患者戒烟，并为患者制订了化疗及同步放疗的方案，有效改善了患者的生活质量。
目前，该患者仍在随访管理中，且已获得长达31个月的无进展生存期（PFS），远超同等肿瘤分期患者的PFS平均水平。
当前，临床上关于重症肺癌的研究和管理策略尚未完善，呼吸科医生还需要积累更多的重症肺癌实践经验。本文结合一例重症肺癌患者的救治过程，与大家分享重症肺癌的救治原则和策略。
何为重症肺癌
根据《重症肺癌国际共识（第一版）》，重症肺癌是指由于各种急慢性合并症、肿瘤自身和（或）治疗相关的不良事件，导致患者在某些阶段的全身功能状态评分（PS评分）为2～4分，但在动态和精确检测基础上进行支持治疗和抗肿瘤治疗后，可取得生存获益和（或）改善PS评分的疾病。
重症肺癌患者不仅具有抢救价值，更有治疗的必要。当患者处在重症肺癌可逆转阶段时，临床医生如能早期识别该病，并采取适当的救治措施，就能帮助患者实现重症肺癌的逆转，为后续的抗肿瘤治疗，提供更多的时间和更优的患者身体条件。
治疗原则是什么
重症肺癌的治疗以“PS转分和升降级”为原则，强调“癌肺同治”。需要注意的是，局部介入治疗可缓解气道狭窄所致的呼吸衰竭，改善PS评分。
救治策略是什么
该患者属于局部晚期ⅢC期重症肺癌，参考中华医学会发布的《肺癌临床诊疗指南（2023版）》和《重症肺癌国际共识（第一版)》，其救治策略主要包括化疗、放疗、介入治疗以及支持治疗。
1.化疗方案 常用的化疗药物组合包括：①依托泊苷﹢顺铂；②培美曲塞﹢顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）；③紫杉醇﹢顺铂或卡铂。
2.放疗方案 放疗不仅对Ⅲ期重症肺癌患者的治疗有帮助，甚至在早期和晚期肺癌时也能改善患者的重症状态。放疗的价值主要体现在两个方面：一是采用局部病灶姑息放疗改善PS评分；二是当全身治疗有效时，放疗可增加局部病灶控制率。
一般建议进行同步放化疗或序贯放化疗。本例患者的治疗方案是序贯化疗（依托泊苷﹢顺铂）和根治性放疗。
3.介入治疗方案 适当的介入治疗可迅速缓解或控制临床症状，提高PS评分，提高其他抗肿瘤治疗的可行性。对于肺癌相关中央气道阻塞，介入治疗可迅速缓解症状；对于外压型气道阻塞，临床医生也可通过扩张和支架植入进行治疗。本例患者采用的是支架植入术。
4.支持治疗方案 主要包括改善低氧血症、抗感染、改善高凝状态、营养支持、早期呼吸康复等。
如何让诊断更精准
在本例患者的救治过程中，患者出现急性呼吸困难，需要跟肿瘤急性合并症急性肺栓塞，慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭，急性心衰，以及肿瘤本身快速进展引起的大量心包积液、胸腔积液、大气道阻塞等，进行鉴别。最终通过CT平扫检查明确是肿瘤进展导致大气道狭窄。
其实，相比于普通肺癌患者，重症肺癌患者更需要精准诊断。能否在重症技术支持下取得有效组织病理至关重要。
呼吸与危重症医学科（PCCM）在重症肺癌的诊断中具有突出的优势。一般来说，PCCM科需要完整的亚专业建制，即由介入组、肺癌组、呼吸重症组组成救治联合体。其中，呼吸重症组给予机械通气氧疗支持，介入组为患者制订支架置入计划，在合适时机给予有效的支架置入并进行置入术术后管理，及时处理肺部感染合并症。
PCCM科人员除掌握气道介入技术外，还要掌握血管介入技术和血栓抗凝治疗技术，能针对咯血、上腔静脉综合征（SVC综合征）、急性肺血栓栓塞症等并发症，给予准确诊断和恰当的对症治疗，为重症肺癌患者创造更好的治疗时机。
文：中日友好医院呼吸与危重症医学科 杨萌 牛宏涛
编辑：夏海波 管仲瑶
校对：李诗尧
审核：秦明睿 徐秉楠
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-