“破”疼痛管理困境，新一代钙离子通道调节剂重塑神经根型颈椎病治疗格局

聚焦疾病现状，多维评估夯实csr精准诊疗基石

➤ 多维评估体系，构筑csr精准诊断

csr是由颈椎发生退行性改变或继发性改变，对神经根产生刺激或压迫进而导致的相应症状及体征，其诊断需综合“症状、体征、影像、肌电图”多维评估体系^1,2。

csr的临床症状主要表现为²：1）单侧或双侧沿神经根支配区的上肢麻木和（或）放射痛（特征性症状）；2）颈部疼痛和发僵（最早出现症状），部分患者还伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛；3）颈部活动时可有弹响感；4）上肢自觉沉重，无力；5）晚期可有肌萎缩及肌束颤动。

csr的体征检查包括^2,3,4：1）受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失；2）颈部僵直、活动受限；3）臂丛牵拉试验、肩外展试验、压颈试验/椎间孔挤压试验、颈部牵拉试验、头部叩击试验等有两个或多个同时阳性结果；4）定位神经根受压迫（在椎间孔区域为主）所导致神经损害的症状和体征（表1）。

表1. 定位神经根受压迫所导致神经损害的症状和体征

csr的辅助检查包括^2,4,5：1）x线，可用于评估颈椎病变。2）ct/三维ct，有助于评估导致神经受压的病理性改变。3）mri，可用于检测颈神经病变。4）emg，有助于区分颈神经根病与体检不清楚的其他病变。

值得一提的是，《2015年神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》特别强调：csr的诊断需要临床症状、体征和影像学检查结果相互符合才能成立，并需排除胸廓出口综合征等鉴别诊断²。

➤ 规范治疗路径，推动csr早期干预

目前，csr的治疗包括非手术和手术治疗。其中，非手术治疗为csr的首选和基本疗法，适用于诊断明确、症状较轻或出现时间较短的患者，具体治疗方法包括：

1）物理治疗：如颈椎牵引、针灸、推拿、红外线频谱照射、瑜伽、普拉提等^2,3,6。

2）药物治疗：有研究表明，csr的疼痛主要分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。在日本临床实践中，对于伤害感受性疼痛（炎性疼痛），一线治疗通常采用非甾体类消炎镇痛药（nsaids）；而对于神经根损害导致的神经病理性疼痛（表现为自发性疼痛和痛觉超敏）则需使用针对性药物干预，如针对神经病理性疼痛的钙离子通道药物等单药治疗或与nsaids联合治疗（如表2）^7-9。

表2. 神经病理性疼痛药物治疗推荐⁹

3）颈部皮质类固醇注射：可减少神经根炎症反应、抑制疼痛相关神经肽合成和释放，但该疗法为有创治疗，且有产生严重并发症的风险^3,10。

4）心理治疗：对于病程较长患者还应重视心理治疗，必要时予抗抑郁治疗²。

手术治疗为csr的进阶治疗之路，适用于持续剧烈颈肩臂部神经根性疼痛、非手术治疗无效、出现肌肉萎缩等患者，主要包括颈前路开放手术、颈后路开放手术、以及经皮微创手术等。值得注意的是，手术治疗患者可能会出现手术相关并发症，如食管穿孔、颈椎血管损伤、神经损伤等^2,11,12。

综上所述，多项临床实践指南表明，尚缺乏明确的证据来确定csr的适用治疗方案和时间，csr的分类也主要侧重于对椎间盘退变、突出严重程度的描述，对治疗方案选择的指导意义不大¹³。此外，目前有关csr患者神经病理性疼痛治疗药物选择的研究相对较少⁷，csr患者神经病理性疼痛的临床治疗仍存在未被满足的需求。

有效缓解疼痛，新一代钙离子通道调节剂开辟csr治疗新赛道

近年来，钙离子通道调节剂在神经病理性疼痛领域的应用取得显著进展。以第三代钙离子通道调节剂美洛加巴林为例，其能够选择性地结合电压门控钙离子通道的α2δ亚基，与α2δ-1亚基（更多与镇痛作用相关）解离缓慢，与α2δ-2亚基（更多与中枢神经系统的副作用有关）解离快速¹⁴。这种差异化结合特性，使其实现“有效镇痛”与“减少中枢不良反应”的双重平衡。

美洛加巴林的出现是否可以破局csr患者神经病理性疼痛的临床治疗困境？近期，一项发表于pain and therapy（if=4.1）杂志的多中心、随机对照、开放标签研究为美洛加巴林缓解csr患者疼痛症状提供了关键循证证据。该研究纳入143例csr上肢疼痛患者（视觉模拟评分[vas]≥40mm），以1:1随机分配至美洛加巴林联合nsaids组与单独nsaids组，结果显示⁷： 

12周时，与单独nsaids组相比，美洛加巴林联合nsaids组上肢疼痛数字等级评定量表（nrs）评分较基线显著降低（-2.63，95%ci：-3.14~-2.11，p＜0.001 vs. -1.07，95%ci：-1.62~-0.53，p＜0.001），组间差异为-1.55，95%ci：-2.31~-0.80，p＜0.001。

12周时，与单独nsaids组相比，美洛加巴林联合nsaids组nrs评分应答率显著提高，改善≥30%的患者比例分别为71.7% vs. 39.6%；改善≥50%的患者比例分别为58.3% vs. 22.6%（p均<0.001）。

图2. 第12周上肢疼痛nrs评分应答率

安全性方面，美洛加巴林联合nsaids组常见的药物不良反应为已知的嗜睡和头晕，且多为轻至中度。

该研究首次证实了新一代钙离子通道调节剂美洛加巴林联合nsaids可显著改善csr患者神经病理性疼痛，且应答率高、安全性好，为csr患者的临床治疗开辟了新赛道。

张在强 教授

• 医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师
  

• 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心神经肌肉病学科主任

• 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组副组长

• 中华医学会神经病学分会神经病理学组委员

• 北京医学会罕见病学会委员

• 中国罕见病联盟神经系统罕见病专业委员会常务委员

• 北京神经科学学会周围神经与疾病委员会副主任委员

• 主要专业方向：周围神经与肌肉疾病、脑白质病、神经遗传性疾病和罕见病的诊断与治疗，神经系统疑难疾病临床病理诊断和管理

• 在brain、annal of neurology、neurology、journal of neurology和 cell report medicine 等期刊发表研究论文70余篇。

张在强教授

在“低头族”泛滥的当下，csr以高发病率和逐渐年轻化的趋势，成为悬于现代人群头顶的“达摩克利斯之剑”，尤其是csr伴发的神经根性疼痛如同附骨之疽，不仅严重影响患者生活质量和工作效率，更是给整个社会带来沉重的经济负担。

从诊断角度来看，csr的精准判定依赖于症状、体征、影像、肌电图等多维评估体系，同时还要警惕胸廓出口综合征、其他类型颈椎病等易混淆疾病的鉴别诊断陷阱。从治疗层面来看，传统非手术治疗的疗效不足和不良反应瓶颈、手术治疗的风险残留、以及csr神经病理性疼痛的药物选择有限等，使csr迫切需要更安全、更有效的创新治疗方案。

第三代钙离子通道调节剂美洛加巴林犹如破晓的镇痛启明星，以“选择性锚定α2δ亚基”的分子级精准调控，在抑制疼痛信号传导与规避中枢不良反应之间实现完美平衡。其治疗csr疼痛的临床数据显示，美洛加巴林联合nsaids可显著改善csr患者神经病理性疼痛，且改善＞50%的患者比例显著高于单独nsaids治疗组，同时安全性良好，为csr患者点亮了从“疼痛缠身”到“轻松抬头”的希望之光。期待未来，随着循证医学证据的不断积累，这一创新疗法能够早日获批用于csr，助力更多患者告别“低头痛”，重获“抬头人生”。