作者 | 苏新评
单位 | 解放军第六医学中心
血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质。血小板的功能包括血液凝固、促进伤口愈合、炎症反应、血管收缩、免疫防御。血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两个阶段：第一阶段主要是创伤发生后，血小板迅速黏附于创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓子；第二阶段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子。血小板减少时可引起出血时间延长，严重损伤或在应激状态可发生出血。当血小板计数<50×109/l时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术后可能出血；当血小板计数小于20×109/l时，常有自发性出血。
老年女性，腰背疼痛腰椎间盘突出，腰椎管狭窄入院。既往高血压史10年，糖尿病史20年，冠心病，冠脉支架植入术后。2024年1月30日全麻下行经皮穿刺椎间孔镜视下突出椎间盘髓核摘除术，椎间孔成形术。手术顺利，术后精神饮食睡眠尚可，生命体征平稳。
2024年2月3日晨起血常规检查血小板计数结果15×109/l，仪器报警提示血小板分布异常/血小板减少？
血常规结果如图1
图1
回顾历史检查记录，血小板计数结果如下：
表1患者手术前后4次血常规血小板计数结果（1.30手术）
患者术前术后血小板计数结果差异不大，第四天降至危急值，首先分析血小板假性减低的可能，其影响因素包括静脉采血不当、标本放置不当、冷凝集与血脂异常、edta依赖性假性血小板减少。
处理方法包括：
1.再次检查标本是否有凝块血丝，以塑料吸管吸取观察，未见凝块血丝。与临床护士沟通采血过程，核实为患者本人标本，采血顺畅，采血后及时混匀交由护保中心送检，送检符合要求。基本排除标本凝集消耗血小板的可能（与护士电话沟通时为核实结果，要求重新采集标本）。
2.按照人机料法环的要求分析，标本检测当天操作人员为通过上岗考核授权人员，结果传输双通无误，仪器状态良好无报警，各试剂均在效期内，当日质控良好，环境温度湿度符合要求，基本排除检测错误的可能。
3.根据血小板检测原理（常规电阻抗法），为排除大血小板、微小血小板、血小板edta拮抗聚集等导致血小板计数假性偏低的可能，推片染色镜检，镜下未见血小板聚集，血小板体积基本正常，镜检时油镜下估算血小板计数与仪器检测结果大致相符（重抽后标本处理方法一致，结果一致）。
处理至此认为血小板计数15×109/l结果准确可信，及时报告危急值，提醒临床注意，同时探讨血小板迅速降低的原因，电话中了解到术后恢复状态良好，目前未出现血小板降低可能导致的牙龈出血，皮肤紫癜，消化道出血等症状。
但由于年龄等因素患者活动较少，为预防血栓1.30术后即使用氯吡格雷。分析手术前后血小板变化，考虑药物因素可能较大。
综合血常规，凝血检测结果，临床收到危急值后停止使用氯吡格雷，后期笔者继续跟踪血常规检测结果，血小板计数统计如下。
表2患者停药后3次血常规血小板计数结果（2.3收危急值后停药）
氯吡格雷通过选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的adp介导的糖蛋白gpⅡb/iⅡa复合物的活化而发挥抗血小板效应，临床上多用于动脉粥样硬化血栓形成的防治，尤其是急性冠脉综合征，而出血是其最主要和最常见的不良反应[1]。
氯吡格雷致血小板减少症的时间跨度较大，最短为用药后8h，最长为9个月，但以2周内发生居多，多数患者表现为重度血小板减少，且伴有出血和ttp等并发症但整体预后良好[2]。
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》指出，血小板生成减少、破坏或消耗过多以及分布异常是导致血小板减少的主要原因[3]，但关于氯吡格雷引起血小板减少的机制尚不清楚。有学者认为目前已知的机制包括血栓性血小板减少和免疫相关性血小板减少[4]。一旦发生血小板减少症且判断可能为氯吡格雷引起时尽早停用并采取对症支持治疗，而不同机制导致的血小板减少症其处理措施可能有所不同。
针对该患者血小板减低情况，临床停药后血小板计数升高情况较明显，进一步证实是药物因素导致血小板减低，密切关注患者状态，未进行其他针对血小板的特殊处理。
血小板计数减低在日常工作中时常遇到，一定要注意鉴别保证结果的准确性。审核时按照检验前、检验中的思路分析标本及结果，注意排除可能造成血小板假性减低的因素。面对前后变化较大结果，尤其需要注意检验后，在发送结果时注重与临床沟通，考虑手术、药物等影响因素，必要时注意后续结果跟踪，完成检验的闭环。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．非st 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016) ［j］．中华心血管病杂志，2017，45(5) : 359－ 376．
[2]江璐，许梦帆，等.44例氯吡格雷相关性血小板减少症的文献病例分析［j］.医药导报,2024,43(2):304-307.
[3]王建祥，张奉春，刘晓清，等．中国成人血小板减少症诊疗专家共识［j］．中华内科杂志，2020，59(7) : 498－510．
[4]杨帆，龚艳君．经皮冠状动脉介入治疗后血小板减少的常见原因及处理［j］．中华心血管病杂志，2017，45(7) : 634－637．
