我们在临床工作中经常会遇到这样的困惑：
抗感染需要启动抗阳性菌治疗时
如何进行药物选择？
今天我们通过几张表格对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素四大作用强大的抗阳性菌药物进行归纳总结，以期为临床提供参考。
01
药理学特点 [1]
药物 | 作用机制 | 分类 |
万古霉素 | ► 抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用。 ► 改变细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌RNA的合成。 | 糖肽类 |
替考拉宁 | ► 抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌和抑菌作用。 | 糖肽类 |
利奈唑胺 | ► 与 50S 亚基的 23S 核糖体 RNA 上的位点结合，阻止形成 70S 始动复合物，从而抑制细菌蛋白质合成。 | 恶唑烷酮类 |
达托霉素 | ► 干扰细胞膜对氨基酸的运转，抑制细菌细胞壁肽聚糖的生物合成。 ► 破坏细菌的细胞膜，达到杀菌目的。 | 环脂肽类 |
02
抗菌谱 [2]
_ | 万古霉素 | 替考拉宁 | 利奈唑胺 | 达托霉素 |
革兰阳性菌 | ||||
链球菌 | + | + | + | + |
肺炎链球菌 | + | + | + | ± |
草绿色链球菌 | ++ | ++ | + | 0 |
粪肠球菌 | ++ | ++ | + | + |
屎肠球菌 | ± | ± | ++ | + |
MSSA | + | + | + | + |
HA-MRSA | ++ | ++ | ++ | ++ |
CA-MRSA | ++ | ++ | + | ++ |
表皮葡萄球菌（耐药） | ++ | ++ | ++ | ++ |
杰克棒状杆菌 | ++ | + | + | + |
单核增生李斯特菌 | 0 | 0 | + | 0 |
厌氧菌 | ||||
放线菌 | ？ | 0 | + | 0 |
艰难梭菌 | ++ | 0 | 0 | 0 |
梭菌属（非艰难梭菌） | + | + | + | ± |
消化链球菌 | + | + | + | + |
注： MSSA 指甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌； HA-MRSA 指医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； CA-MRSA 指社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； ++ 表示推荐；+ 表示有活性；± 表示敏感耐药不确定；0 表示不推荐；？表示数据不充分。 |
03
药动学 [3, 4]
万古霉素 | 替考拉宁 | 利奈唑胺 | 达托霉素 |
分子量 | |||
1449 | 1877.66~ 1893.70 | 337 | 1620.67 |
半衰期（h） | |||
6 | 70~100 a | 5~7 | 7.7~8.3 |
Vd（L/kg） | |||
0.43~1.25 | 0.94~1.4 | 0.67~0.83 | 0.1 |
蛋白结合率（%） | |||
55 | 90~95 | 31 | 90~93 |
吸收 | |||
口服不吸收 | 口服不吸收 | 口服生物利用度 100% | 口服不吸收 |
排泄 | |||
80~90% 经肾排泄 | 80% 经肾排泄 b | 尿液 c | 78% 经肾排泄 |
a：部分说明书标注为 100～170 h b：几乎全部以原型经肾脏排泄 c：约 30% 以原型药物、约 50% 以代谢物形式随尿液排泄 |
04
组织分布 [5-8]
万古霉素 | 替考拉宁 | 利奈唑胺 | 达托霉素 |
骨（%） | |||
7~13 | 50~60 | 60 | 117 |
脑脊液（%） | |||
0~18 | 10 | 70 | 6.0 |
肺上皮细胞衬液（%） | |||
11~17 | 132 | 450 | 9.3 |
炎性渗出液（%） | |||
20~30 | 77 | 104 | 68.4 |
肌肉（%） | |||
30 | 40 | 94 | - |
腹腔液（%） | |||
20 | 40 | 61 | 35.1 |
关节滑膜液（%） | |||
- | - | - | 70.0 |
05
适应证 [9-12]
万古霉素 | 替考拉宁 | 利奈唑胺 | 达托霉素 |
皮肤和皮肤软组织感染 | |||
✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
骨关节感染 | |||
✓ | ✓ | 口服序贯治疗 | _ |
骨髓炎 | |||
✓ | _ | 口服序贯治疗 | _ |
肺部感染 | |||
✓ | ✓ | ✓ | _ |
肌肉（%） | |||
✓ | ✓ | 万古霉素耐药的菌血症 | ✓ |
脑膜炎 | |||
✓ | _ | ✓ | _ |
心内膜炎 | |||
✓ | ✓ | _ | ✓（右侧） |
腹膜炎 | |||
✓ | ✓ | _ | _ |
泌尿道感染 | |||
_ | ✓ | _ | _ |
06
用法用量 [12]
药物 | 用法用量 |
万古霉素 | ► 每日常用剂量为 2 g：1 g，q12 h 或 0.5 g，q6 h。 ► 严重感染：普通感染的成人患者，推荐目标谷浓度维持在 10~15 mg/L；严重 MRSA 感染的成人患者，建议目标谷浓度维持在 10~20 mg/L。 |
替考拉宁 | ► 大多数 G+ 感染，谷浓度应至少达到 10 mg/L；心内膜炎、其他重度感染，谷浓度应达到 15~30 mg/L。 ► 负荷剂量为前 3 次 6 mg/kg，q12 h；维持剂量为 6 mg/kg，q24 h。 ► 骨和关节感染、感染性心内膜炎：负荷剂量为前 3~5 次 12 mg/kg，q12 h；维持剂量为 12 mg/kg，q24 h。 |
利奈唑胺 | ► 0.6 g，q12 h，静脉或口服。 ► 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染：0.4 g，q12 h，口服。 |
达托霉素 | ► 皮肤和皮肤结构感染：4 mg/kg，qd。 ► 金黄色葡萄球菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染：6 mg/kg，qd。 |
07
特殊人群用药 [12]
1、肾功能不全者用药
药物 | 用法用量 |
万古霉素 | 需根据肌酐清除率调整剂量。 ► < 20 mL/min：0.5 g， q48 h； ► 20~29 mL/min：0.5 g，q24 h； ► 30~39 mL/min：0.75 g，q24 h； ► 40~54 mL/min：0.5 g，q12 h； ► 55~74 mL/min：0.75 g，q12 h； ► 75~89 mL/min：1 g，q12 h。 |
替考拉宁 | 负荷剂量无需调整。 维持剂量： ► 30~80 mL/min：维持剂量减半； ► < 30 mL/min 和血液透析患者：剂量减为常规推荐剂量的 1/3（血液透析不能清除替考拉宁）。 |
利奈唑胺 | 无需调整剂量。 |
达托霉素 | 需根据肌酐清除率调整剂量。 ► ≥ 30 mL/min：4-6 mg/kg，qd； ► < 30 mL/min（包括接受血液透析或 CAPD 的患者）：4~6 mg/kg，q48 h。 |
2、儿童用药
药物 | 用法用量 |
万古霉素 | ► 新生儿/儿童谷浓度维持在 5~15 mg/L。 ► 儿童、婴儿每日 40 mg/kg，分 2~4 次静滴。 ► 新生儿每次给药量 10~15 mg/kg；出生一周内的新生儿每 12 小时给药一次；出生一周至一月新生儿每 8 小时给药一次，每次静滴在 60 分钟以上。 |
替考拉宁 | ► 新生儿和 2 月龄以下婴儿：负荷剂量为单次 16 mg/kg，第一天静脉输液；维持剂量为单次 8 mg/kg，每天一次静脉输液。 ► 儿童（2 月龄到 12 岁）：负荷剂量为每 12 小时按 10 mg/kg 体重单次静脉给药，重复给药 3 次；维持剂量为按 6~10 mg/kg 体重单次静脉给药，每天一次。 |
利奈唑胺 | ► 12 岁以上：同成人。 ► 12 岁以下：10 mg/kg，q8 h 静脉或口服。 ► 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染：5 岁以下 10 mg/kg，q8 h，口服；5~11 岁 10 mg/kg，q12 h，口服。 |
达托霉素 | 未进行安全性和有效性研究。 |
3、妊娠期女性用药
药物 | 妊娠分级 |
万古霉素 | C 级 |
替考拉宁 | C 级 |
利奈唑胺 | C 级 |
达托霉素 | B 级 |
08
注意事项及不良反应 [9-12]
药物 | 禁忌证 | 注意事项 | 不良反应 |
万古霉素 | 过敏禁用； 对替考拉宁及糖肽类、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者禁用。 | ► 监测血药浓度； ► 每 500 mg 静滴应在 30 min 以上，快速推注或短时内静滴可出现红人综合征； ► 监测肝肾功能及血象； ► 与氨茶碱、5-氟尿嘧啶混合后可引起外观改变，时间延长药物效价显著降低。 | 耳、肾毒性，伪膜性肠炎，红人综合征。 |
替考拉宁 | 过敏禁用； 禁与单胺氧化酶抑制剂合用。 | ► 与万古霉素可能有交叉过敏反应； ► 万古霉素所致“红人综合征”者仍可使用本品； ► 治疗期间应定期行血液学、肝、肾功能检查。 | 耳、肾毒性较万古霉素低，血小板减少和发热。 |
利奈唑胺 | 过敏禁用。 | ► 可引起骨髓抑制，主要是血小板减少； ► 应每周进行全血细胞计数的检查； ► 不应用于治疗导管相关血流感染或插管部位感染的患者。 | 肝肾毒性小，血小板减少。 |
达托霉素 | 过敏禁用。 | ► 引起可能危及生命的速发过敏反应/超敏反应。 | 便秘，注射点的局部反应； 可能出现肌无力、肌痛或肌酸激酶升高。 |
转自：丁香园感染时间
