*仅供医学专业人士阅读参考
内附实战病例！边学边记
撰文 | 付斐、杨丽霞
患者因轻微活动后感胸闷、气促，无胸痛症状，心电图未见明显心肌缺血表现，实验室检查未明显升高，结合辅助检查及相关病史主要诊断为慢性心力衰竭急性加重，给予积极纠正心衰后症状好转，但最终行冠脉造影却提示……
【1】病例资料
患者，男性，70岁。主因“右下肢肿胀、疼痛20余天”入院，患者缘于20天前无明显诱因出现右下肢大腿、小腿、腹股沟区疼痛、紧张感，逐渐肿胀，伴酸胀、沉重感，活动后症状加剧，外院治疗效果不佳，转入我院血管外科治疗，血管外科依据病史及辅助检查诊断为：
1.右下肢淋巴管炎
2.右下肢淋巴回流障碍
3.心功能不全
4.心脏扩大
5.胸腔积液
6.心包积液7.高血压。
血管外科经抗凝、抗炎、改善静脉回流后症状好转，后患者感轻微活动后感胸闷、气促进一步加重，BNP：816 pg/ml（参考值：0-100 pg/ml），经心内科医师会诊后转心内科治疗。既往有高血压病史，血压控制尚可，余无特殊。
入科情况
患者目前感轻微活动后感胸闷、气促进一步加重，无咳嗽咳痰，时有黑曚，现一般情况较差。
查体：血压164/112mmHg,神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈；双肺听诊呼吸音粗，无干湿啰音；心率87次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；右下肢轻度水肿。
3 辅助检查
2021.9.26
心电图检查报告：1、窦性心律；2、ST段改变室间隔与左室后壁同向运动；
心脏超声示：前间隔运动幅度减弱（3-5mm）；室间隔增厚；肺动脉增宽；肺动脉高压（重度）；心包腔积液；余各心腔大小与大血管内径未见异常；左心室收缩功能减低（EF：30.0%）,舒张功能减低；彩色血流示：二尖瓣少量反流；三尖瓣中量反流。
2021.9.29生化：
BNP：936.8pg/mL（参考值：0-100 pg/mL）
CK：108U/L（参考值24-195 U/L）
Ck-mB：17U/L（参考值0-25 U/L）
肌红蛋白：55.8ng/mL（参考值：16-90 ng/mL）
肌钙蛋白：0.0552ng/mL（参考值：0-0.0198 ng/mL）
胸片：1.心影增大； 2.主动脉硬化改变
2021.9.29心电图
2021.9.29
心脏超声：全心增大；室间隔增厚；肺动脉高压（轻度）；室间隔及左室壁搏幅普遍降低3-4mm；左室舒张、收缩功能降低（EF34％）；CDFI示：二尖瓣返流（少量）；三尖瓣返流（少量）。
4 目前诊断
1.慢性心功能不全急性加重期
2.缺血性心肌病
2.1心脏扩大
2.2心功能III级
3.高血压3级，很高危
4.心包积液
5.重度肺动脉高压
6.右下肢淋巴管炎
7.胸腔积液
8.颈动脉硬化
5
治疗
长期治疗：
阿司匹林片100mg口服1/日
沙库巴曲缬沙坦100mg口服2/日；比索洛尔片5mg口服1/日
呋塞米20mg口服2/日；螺内酯20mg口服1/日；达格列净10mg口服1/日；氨氯地平2.5mg口服1/日；瑞舒伐他汀10mg口服1/晚；
临时治疗：
入科当日给予利尿合剂，后给予重组人脑利钠肽联合多巴胺持续静脉泵入3天。
患者经积极纠正心衰等对症治疗后症状较前明显好转，一般情况可。
注：期间动态监测患者心肌标志物、心电图等变化，均未见明显升高。BNP也逐渐呈下降趋势。
到这里是不是觉得继续纠正心衰，待患者复查指标及症状好转后给予出院呀？但是精彩在后面……
该患者择期行冠脉造影术：
患者病情平稳后，术前给予阿司匹林300mg氯吡格雷300mg负荷量后，择日行冠脉造影示：
LM：未见明显异常
LAD：近中段长节段病变，多处狭窄30％-50％
LCX：近段完全闭塞
RCA：细小，近端狭窄30％
予药物球囊扩张后植入支架BUMA 3.0*25支架一枚，TIMI 3-
术后给予尼克地尔改善冠脉微循环等治疗后，术后复查生化：
BNP：282.9pg/ml（参考值：0-100 pg/mL）；
CK：42 U/L（参考值24-195 U/L）；
Ck-mB：12U/L（参考值0-25 U/L）；
肌钙蛋白：0.0398 ng/ml（参考值：0-0.0198 ng/mL）
出院前2日复查心脏超声：EF：45％
出院带药：
阿司匹林片100mg口服1/日（长期）；
氯吡格雷75mg口服1/日（服用1年后停用）；
沙库巴曲缬沙坦100mg口服2/日（长期）；
比索洛尔片5mg口服1/日（心率低于55次/分时停用）；
螺内酯20mg口服1/日（长期）；
达格列净10mg口服1/日（长期）；
氨氯地平2.5mg口服1/日（长期，监测血压水平）；
瑞舒伐他汀10mg口服1/晚（长期，定期复查肝肾功能）。
Q
为什么我们想到给该患者做冠脉造影，根据入院临床表现及辅助检查，慢性心力衰竭急性加重诊断不很明确了吗？
A
考虑给患者做冠脉造影，一方面患者之前有胸闷的症状，心脏超声示：室间隔及左室壁搏幅普
遍降低3-4mm，另一方面患者有较强意愿进行冠脉造影。
6
讨论
依据《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》，依据患者临床表现及体征，BNP＞100 pg/ml，心脏超声等，患者入科后考虑慢性心力衰竭急性失代偿期。
该指南指出，对于急性心衰患者应积极寻找病因，而最为常见的病因为缺血性心肌病，具体包括：心肌梗死（心肌瘢痕、心肌顿抑或冬眠），冠状动脉病变，冠状动脉微循环异常，内皮功能障碍。
该病例冠脉造影后回顾性分析，该患者PCI术后EF从34％到45％，足以证实该患者心衰最主要病因为冠脉病变，而针对该患者无典型心肌缺血症状及相关辅助检查并未明显提示冠脉病变，造影确显示回旋支近段完全闭塞，说明回旋支病变可能比较隐匿，临床上很可能漏诊、误诊。
对于急性心衰，需进行分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因，可分为：（1）干暖；（2）干冷；（3）湿暖；（4）湿冷。
该患者为湿暖型，且主要以淤血为主，给予了利尿合剂、血管扩张药物--重组人脑利钠肽。
指南指出，重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。该药物可作为血管扩张剂单独使用，可与硝酸酯类合用，可与正性肌力药物合用。
该患者使用后因个体差异出现血压偏低，联合正性肌力药物多巴胺进行治疗。使用后，患者症状明显改善。
对于改善预后的药物，慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压＜85 mmHg，心率＜50次/min）,血钾＞5.5 mmol/L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。但最新研究表明，在未使用ACEI/ARB类药物时，可用ARNI替代。近期，ARNI在中国也获批高血压适应症。
针对心力衰竭，欧洲心衰杂志最新发表：心力衰竭四周内启动“四联”用药，四种基础药物包括ARNI、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，低起始剂量也能有效降低发病率和死亡率。
总结
通过此病例，在临床工作中，急性心力衰竭的患者，尽快寻找其病因尤为重要。对于症状不典型、心肌损伤标志物无明显升高等相关辅助检查未明确提示时，也不能排除心力衰竭最常见的病因ACS，必要时需行冠脉造影术明确冠脉血管情况，回旋支通常都比较隐匿。
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本文审核：杨丽霞
责任编辑：肖小燕
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