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大神总结，边学边记！
高血压和高血脂是发病率较高的疾病，属于慢性病管理范围，药物的合理使用尤为重要。下面列举这两种疾病临床中的错误用药案例，以期为临床用药提供参考。
案例1
病例资料：患者，女，32岁
临床诊断：宫内妊娠31周，妊娠期高血压
处方用药：卡托普利 12.5mg tid
处方问题：遴选药品不适宜
分析：患者妊娠期高血压诊断明确，妊娠期间禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。
卡托普利为ACEI，FDA对该药的妊娠安全性分级为C级（妊娠早期)）和D级（妊娠中晚期）。妊娠中晚期使用卡托普利可导致胎儿致死或者新生儿肾脏系统的损害，无尿相关的羊水过少可导致胎儿肺发育不良、发生肢体挛缩、骨骼畸形甚至新生儿死亡等。
用药建议：《中国高血压防治指南（2018）》[1]指出：妊娠期高血压可以选用的药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂 （在胎盘循环降低的患者，应避免应用利尿剂）。服药期间要监测孕妇的心率、血压、胎儿心率和生长情况。
案例2
病例资料：患者，男，77岁
临床诊断：高血压3级（极高危）、肾功能不全[慢性肾脏病（CKD）5期，肾小球滤过率（GFR ）13 ml/min/1.73m]
处方内容：贝那普利片 10mg qd，氢氯噻嗪片 25mg qd
处方问题：遴选药品不适宜。
分析：根据指南推荐[1，2]，高血压合并肾功能不全患者，在CKD 1～3期的高血压患者中，应首选ACEI或ARB，单药不能达标时，常采用以ACEI/ARB为基础的联合治疗方案。
CKD 3～4期患者需谨慎使用ACEI或ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平，及时调整药物剂量和类型。
对CKD 4～5期的高血压患者不常规推荐使用ACEI或 ARB。轻中度肾功能不全可以选择噻嗪类利尿剂，但重度肾功能应避免使用。
氢氯噻嗪类利尿药的作用部位主要是远曲小管管腔的上皮细胞，当肾功能不全时肾小球滤过率显著降低，导致到达作用部位的药物量也大大减少而无法发挥相应的作用。因此，该患者选择的降压药物不适宜。
用药建议：该患者为CKD 5期，建议选用钙通道阻滞剂（CCB）联合袢利尿药（呋塞米）或者CCB联合α、β受体拮抗剂，必要时联用其他抗高血压药，如中枢性抗高血压药。CCB可应用于不同时期CKD伴高血压患者，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。CKD 4~5期患者应用利尿剂时推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）。β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α、β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD的降压治疗。
案例3
病例资料：患者，男，69岁
临床诊断：高血压、痛风
处方内容：氢氯噻嗪片 25mg qd
处方问题：遴选药品不适宜
分析：高血压合并痛风的患者不推荐噻嗪类单独用于降压治疗。氢氯噻嗪可以影响肾小管尿酸的排泄，从而引起高尿酸血症。
用药建议：《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》[3]高血压合并痛风的患者，优先考虑选用兼有降尿酸作用的氯沙坦和钙通道阻滞剂（如氨氯地平、西尼地平等）。排钾利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI和非氯沙坦ARB均明显增加痛风发生风险。
案例4
病例资料：患者，女，68岁
临床诊断：高血压（2级）
处方用药: 缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg/12.5mg qd，贝那普利片 10mg qd
处方问题：联合用药不适宜
分析：缬沙坦氢氯噻嗪片含缬沙坦 80mg，缬沙坦为ARB类抗高血压药。贝那普利为ACEI类抗高血压药。ACEI和ARB均为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂。多项大型研究显示（即ONTARGET ALTITUDE VANEPHRON-D）两者联合治疗没有益处，且可增加不良反应如肾功能恶化、高血钾、症状性低血压及癌症的发生风险。从有效性和安全性方面考虑不常规推荐ACEI和ARB联用。
用药建议：建议根据患者的血压控制情况，停用贝那普利或更换成其他类型的抗高血压药。
案例5
病例资料：患者，男，67岁
临床诊断：高血压、2型糖尿病
处方内容：酒石酸美托洛尔片 25mg bid，氢氯噻嗪片 25mg bid
处方问题：遴选药品不适宜。
分析：患者为高血压合并高血糖，不建议β受体拮抗剂联合噻嗪类利尿药，因为两者联用可能影响糖脂代谢或电解质平衡，增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险。
用药建议：高血压合并高血糖，首先考虑使用ACEI/ARB，如需联合用药，应以ACEI/ARB为基础，加用利尿剂或二氢吡啶类CCB。
案例6
病例资料：患者，男，69岁
临床诊断：高脂血症、高血压
处方内容：氨氯地平 5mg qd ,辛伐他汀 40mg qd。
处方问题：联合用药不适宜
分析：氨氯地平和辛伐他汀均为细胞色素P4503A4酶（CYP3A4）的底物，联合用药时二者会竞争同一代谢途径，氨氯地平与剂量超过20mg/d的辛伐他汀合用时，会增加辛伐他汀的血药浓度，造成不良反应的增加。
用药建议：当他汀类药物必须与CYP3A4 抑制剂、诱导剂或底物合用时，应优先选择不经过P4503A4酶的药物，如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，以减少药物相互作用的发生。而洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀需经P4503A4代谢，不建议合用。
案例7
病例资料：患者，男，69岁
临床诊断：混合性高脂血症
处方内容：吉非贝齐 0.3g bid ,辛伐他汀 20mg qn。
处方问题：联合用药不适宜。
分析：他汀类和贝特类的代谢途径相似。目前，研究显示吉非贝齐与他汀类药物合用产生肝毒性和肌毒性的可能增大，同时急性肾功能衰竭的机率也增大。而且与其它他汀类药物相比，辛伐他汀与吉非贝齐联用引起横纹肌溶解的危险更高，因此不建议二者联用。
用药建议：对于混合型高脂血症，他汀和贝特类药物联用降脂效果比较好，但这两类药物联用可能导致该不良反应叠加。目前，贝特类药物中非诺贝特和他汀类药物联用的研究最多，证据最充分，发生不良反应的危险相对较低。
若联用，非诺贝特应在早晨给予，他汀类药物应在晚上给予，以减少峰剂量时的相互作用。2 种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，并定期复查肝功能及血清肌酸激酶 (CK)。如果，出现肌痛等症状时要及时停药。
案例8
病例资料：患者，男，69岁
临床诊断：高血脂、肾功能不全（GFR 25ml/min/1.73m），痛风
处方内容：瑞舒伐他汀钙 5mg qd
处方问题：遴选的药物不适宜。
分析：瑞舒伐他汀禁用于GFR ＜30ml/min/1.73m的患者。瑞舒伐他汀有少部分需要通过肾脏排泄，肾功能严重不全的患者(GFR ＜30ml/min/1.73m)药物排泄会出现障碍，就会造成药物蓄积，引起毒性反应。
用药建议：建议选用阿托伐他汀钙，该药及其代谢产物主要经肝脏或胆汁清除，肾功能不全的人对阿托伐他汀的排泄影响不大，而且肾功能不全的患者无需调整剂量。此外，该患者合并痛风，阿托伐他汀钙通过促进肾脏尿酸排泄，降低血尿酸水平[3]。因此，建议首选阿托伐他汀钙。
案例9
病例资料：患者，男，69岁
临床诊断：高血脂
处方内容：阿托伐他汀钙80mg qd
处方问题：用法用量不适宜
分析：他汀类药物的降脂强度与剂量有关。但是，所有他汀类药物都有一个“加6原则”[4]，即剂量加倍，他汀的降脂强度只增加约6%。而加倍服用他汀类药物，不良反应风险会大幅增加，一般不推荐使用大剂量他汀类药物。阿托伐他汀80mg我国目前经验不足，须谨慎使用！
用药建议：对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标的患者，可以选择依折麦布和中低剂量他汀的联合治疗。二者在降胆固醇机制方面存在协同作用，联合应用时可显著增强降胆固醇作用，并且联合用药的安全性和耐受性与他汀单药治疗相当。因此，建议该患者服用阿托伐他汀钙20mg qd+依折麦布10mg qd。
参考文献:
1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.
2.中国老年高血压管理指南2019[J].中华老年病研究电子杂志, 2019, 6(2):1-27.
3.中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019).中华内分泌代谢杂志,2020,036(001):1-13.
4.诸骏仁,高润霖,赵水平等.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-953.
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本文来源：医学界心血管频道
本文作者：师春焕
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍 戴戴
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