随着人们生活节奏的加快，饮食习惯的改变，痛风诊疗中非常多见，盘点一下关于痛风的病因、病机、临床表现，诊疗以及饮食注意事项。
01概 念
1、痛风是指血液中尿酸过高，在关节内形成尿酸盐结晶，沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的"关节炎"。严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命，是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。
2、高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。临床上将高尿酸血症分为“有症状的高尿酸血症”和“无症状的高尿酸血症”。
02尿酸的产生过程
尿酸是人体内嘌呤代谢的终末产物，尿酸的合成是由人体氨基酸、二氧化碳、磷酸核糖与三磷酸腺苷（ATP）共同参与，并经过人体内某些酶的作用形成腺嘌呤，进而在人体黄嘌呤氧化酶或次黄嘌呤转化酶的作用下生成尿酸。
03痛风与高尿酸血症的关系
高尿酸血症是不等于痛风！高尿酸血症是痛风的基础。当血液中尿酸水平比较高时，会生成尿酸盐结晶，尿酸盐结晶在关节沉积，可引起局部炎症反应，破坏局部组织，进而诱发痛风。
但并不是每一个高尿酸血症患者都会发作痛风，有的患者一生都不会出现。痛风的发作与尿酸水平有很大关系，尿酸越高并且持续时间越长，则发生痛风的风险也就越大。
所以当自己被检测出来了有高尿酸血症，就需要在平时的饮食和生活方面多加注意了，不要让高尿酸血症继续恶化下去，从而变成痛风。
04痛风的临床分期
痛风表现为严重疼痛的关节炎（痛风发作）的间歇性发作，这是由对沉积的尿酸单钠晶体的先天免疫反应引起的。
▸特点：疼痛，肿胀，灼烧，跳动等
一个或多个关节突然剧烈疼痛、肿胀、发红和压痛，可发生在关节或关节周围组织（例如，滑囊、肌腱和肌腱）。疼痛包括刺痛、啃咬、灼烧或跳动。受影响的一个或多个关节变得肿胀、触痛、温暖和发红。随着时间的推移，可能导致骨骼和软组织损伤以及关节畸形。
痛风最常见的是影响大脚趾，但其他关节也可能受到影响，包括：
脚上的其他关节、脚踝、膝盖、肘部、手腕 、手指、肾脏。
痛风发作主要分为五期，即无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性关节炎期、痛风肾病期。
1、无症状高尿酸血症期
无症状高尿酸血症期是痛风的前期，处于该期的患者除血尿酸水平升高外，无痛风的症状和体征，但有20%左右的患者最终会发展为痛风。此期的治疗重点是控制血尿酸，避免血尿酸水平达到或超过饱和度而析出晶体，引起痛风急性发作。
2、急性痛风性关节炎期
单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节，导致晶体相关性关节病出现明显疼痛的时期称为急性痛风性关节炎期。
起病诱因：饱餐饮酒、进食高嘌呤食物，过度劳累、损伤等
发作特点：起病急骤，常午夜起病，常无征兆
疼痛部位：第一跖趾关节最为常见
持续时间：大多自行缓解，通常不超过2周
全身表现：可有低热、乏力、心悸等
3、痛风间歇期
指两次痛风之间的间隔。在此期间，患者有明显的痛风症状，如关节发红、肿胀、发热、压痛等。采血测试会发现高尿酸血症。间歇期可持续数月或数年。当遇到诱发因素，如饮酒、暴饮暴食、过度疲劳时，会导致痛风急性发作。
随着病情的进展，间歇期会逐渐缩短，如果不进行预防治疗，每年发作次数增加、发作持续时间延长，甚至发作后不能完全缓解，并且受累关节也会随之增多。起病越缓，症状越重，累计关节越多，缓解越慢。
4、痛风慢性期
又称慢性痛风石病变期。痛风石是这一时期的特征性变化。尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。
皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体 导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。
4、痛风性肾病期
临床上约1/3的患者会出现肾脏损害的症状，其表现形式主要有以下三种：
1、急性尿酸盐肾病
2、慢性尿酸盐肾病
3、尿酸性尿路结石
05痛风患者何时开始治疗
根据我国《高尿酸血症和痛风诊疗指南》，符合下列条件之一者，均应给予降尿酸药物治疗：
1. 急性痛风性关节炎每年发作次数≥2次;
2. 已经出现慢性病变(如痛风石、关节骨质破坏、尿酸性肾结石等)的痛风患者;
3. 无症状的单纯高尿酸血症患者，若同时合并心血管病危险因素或心血管病，则男性血尿酸>420umol/L，女性>360umol/L即应给予降尿酸药物治疗；
如果不合并心血管病危险因素或心血管病，但血尿酸>540umol/L，也应给予降尿酸药物治疗；
对于无心血管病危险因素、血尿酸在420~540umol/L之间的男性(或360~540umol/L之间的女性)单纯高尿酸血症患者，先给予生活方式干预3~6个月，如果血尿酸仍高，则应启动降尿酸药物治疗。
06痛风常用药物（内分泌时间）
秋水仙碱
在肝经 P-糖蛋白和细胞色 P450（CYP）3A4 代谢，主要经过胆道排泄，约 20% 从肾排泄 。痛风发作 24 小时内应用效果最明显。
常用剂量：秋水仙碱首剂 1 mg，1 h 后追加 0.5 mg，12 h 后改为 0.5 mg qd 或 bid，直至症状缓解。
预防痛风发作剂量：我国指南首选小剂量秋水仙碱 0.5 ~ 1.0 mg/d 预防痛风发作，至少维持 3 ~ 6 个月。
ACR 指南推荐：
- 存在痛风症状（急性痛风发作 3 个月内，存在痛风石，慢性痛风关节炎）者，建议小剂量秋水仙碱维持预防治疗；
- 无上述痛风症状者，建议小剂量秋水仙碱预防性治疗至少 6 个月；
- 无痛风石者，建议血尿酸水平达标后小剂量秋水仙碱治疗至 3 个月；
- 有痛风石者，血尿酸达标后仍需要小剂量秋水仙碱治疗 6 个月；
注：肾功能不全患者建议根据 eGFR 调整秋水仙碱用量。
表1 秋水仙碱用量调整
注意事项：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠反应，症状出现立即停药。同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，定期监测肝肾功，血常规。
非甾体抗炎药 (NSAID)
NSAID 主要通过抑制环氧合酶（COX）的活性抑制前列腺素的合成，从而阻断炎症的反应过程，发挥抗炎、镇痛作用。
表2 常用治疗痛风的 NSAIDs 药物一览表
建议早期足量、足疗程直到急性痛风性关节炎完全缓解，通常需要数天至 2 周时间。
预防痛风发作剂量：对秋水仙碱不耐受的患者，指南推荐使用小剂量 NSAID 作为预防痛风发作的二线药物，降尿酸治疗期间小剂量 NSAID（萘普生 250 mg bid、消炎痛 50 mg bid）可明显降低痛风发作频率。
NSAIDs 可能导致肾脏缺血诱发和加重急慢性肾功能不全，对于痛风合并肾功能不全患者建议慎用或禁用 NSAIDs。
- eGFR <60 mL•min-1 •(1.73m2)-1 时不建议长程使用；
- eGFR <30 mL•min-1 •(1.73m2)-1 时禁用。
注意事项：注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；可能增加心血管事件发生的风险，在高风险人群应用须谨慎。
糖皮质激素
欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物。
研究显示：长期服用糖皮质激素（泼尼松 15 mg/d 或以上，连用 3 个月以上）患者痛风石的发生风险增加 5 倍。我国专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物，当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时才推荐全身应用糖皮质激素治疗。
使用方法：
- 泼尼松 0.5 mg /(kg • d)，疗程 5 ~ 10 d ，直接停药；或 0.5 mg/(kg • d)，疗程 2 ~ 5 d 然后逐渐减量，7 ~ 10 d 停药。
- 甲泼尼龙 肌内或静脉注射甲泼尼龙，起始剂量 0.5 ~ 2 mg/kg。
- 地塞米松 5 ~ 10 mg 入液静脉滴注，连用 3 ~ 5 d 停药。
表3 糖皮质激素分类
预防痛风发作剂量：对于秋水仙碱和 NSAID 不耐受或存在禁忌的患者，如慢性肾功能不全，国内外指南均推荐使用小剂量糖皮质激素 (强的松 ≤10 mg/d) 作为预防痛风发作用药。
注意事项：可能发生高血压、高血糖、高血脂、感染、胃肠道风险、水钠潴留、骨质疏松等不良反应。
药物联合应用：
对于严重的急性痛风发作 (疼痛 VAS ≥７)、多关节炎或累及 ≥２ 个大关节者，建议使用２ 种或以上镇痛药治疗，包括秋水仙碱与 NSAID、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合，但不建议口服 NSAID 和全身糖皮质激素联用。
高尿酸血症与痛风患者降尿酸的药物
高尿酸血症与痛风患者在选择降尿酸药物时应综合考虑高尿酸血症的分型、药物的适应证及禁忌证。
高尿酸血症的分型根据 24 h 尿尿酸排泄量（UUE）和肾脏尿酸排泄分数（FEUA）进行临床分型。
表4 高尿酸血症的临床分型
1. 别嘌醇
黄嘌呤氧化酶抑制剂，为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药，其适用于尿酸生成增多型的患者。
口服后经胃肠道吸收，在肝内代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部经肾脏排出体外，服药后 2 ~ 6 h 血药浓度达到峰值，24 h 血尿酸浓度开始下降，2 ~ 4 周下降最明显，半衰期 14 ~ 28 h。
用法：成人初始剂量 50 ~ 100 mg/d，每 4 周左右测血尿酸水平 1 次，未达标患者每次可递增 50 ~ 100 mg，最大剂量 800 mg/d。
当肾功能不全时易在体内蓄积，可根据肾功能分期合理调整药物的起始剂量和最大剂量。
表5 不同肾功能患者的别嘌剂量
注意事项：可引起皮肤过敏反应，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎等超敏反应综合征。服用别嘌醇治疗前需检查肾功、肝功、血常规，有条件时筛查HLA-B∗5801 基因，基因阳性者不推荐使用。其他不良反应有诱发痛风发作、肝功能异常、白细胞减少、血小板减少、药物热、腹泻、皮疹等。
2. 非布司他
特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，为痛风患者的一线降尿酸药物，适用于尿酸生成增多型的患者。
本品口服后在肠道吸收生物利用度 47%，在血中与血浆蛋白结合率 99.2%，主要在肝脏代谢，半衰期为 5 ~ 8 h。在肝脏的代谢产物为非活性物质，49% 通过肾排泄，45% 经过粪便排泄，属于双通道排泄药物。
建议 eGFR <30 mL•min-1 •(1.73m2)-1 时降尿酸药物优先考虑非布司他。但不推荐用于无症状高尿酸血症的治疗。
用法：起始剂量为 20 mg/d，2 ~ 4 周后血尿酸水平仍未达标，可增加 20 mg/d，最大剂量为 80 mg/d。对 CKD 4 ~ 5 期患者非布司他推荐起始剂量为 20 mg/d，最大剂量 40 mg/d。
注意事项：非布司他可引起肝功能损害，超过正常参考值上限 3 倍则需酌情减量或停药。合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用并密切关注心血管事件。
3. 苯溴马隆
通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白 1（URAT-1），抑制肾小管尿酸重吸收以促进尿酸排泄。特别适用于肾尿酸排泄减少型的患者。
用法：成人起始剂量为 25 mg/d，2 ~ 4 周后血尿酸水平仍未达标，可增加 25 mg/d，最大剂量为 100 mg/d。
苯溴马隆口服后 50% 被吸收其代谢产物，主要通过胆道排泄，在轻中度肾功能不全患者具有良好的降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。对于 CKD 4 ~ 5 期 [eGFR <30 mL•min-1 •(1.73m2)-1] 患者不推荐使用
注意事项：
- 孕妇、备孕妇女及哺乳期妇女禁用；
- 肾积水，多囊肾，海绵肾等导致尿液排除障碍的疾病禁用；
- 嘌呤代谢酶异常、血液病或体重急剧下降引起的尿酸大量产生或过度排泄是相对禁忌；
- 尿酸性肾石症患者禁用；
- 在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中应谨慎使用苯溴马隆。
同时，应注意：
大量饮水，一般每日饮水量超过 1500 到 2000 mL，以确保每日尿量在 2000 mL 以上，以稀释原尿中的尿酸浓度，促进尿酸从肾排泄。
碱化尿液 由于苯溴马隆起效快，多数患者在 7 ~ 10 天血尿酸达标，故碱化尿液一般为两周，此后定期检测尿 pH 值，使之维持在 6.2 ~ 6.9，以增加尿酸在原尿液中的溶解度。
4. 碱化尿液药物
当高尿酸血症与痛风患者晨尿 pH 值 <6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿 pH 值维持在 6.2 ~ 6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
（1）碳酸氢钠
适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者
用法：剂量 0.5 ~ 1.0 g 口服 3 次/d，须与其他药物至少间隔 1 ~ 2 h。
不良反应主要为胀气、胃肠道不适，长期应用可引起血钠升高、碱血症及高血压。
血中碳酸氢根浓度 >26 mmol/L 将增加心力衰竭的风险，血碳酸氢根浓度 <22 mmol/L 则增加肾脏疾病的风险。因此，在使用碳酸氢钠碱化尿液过程中血中碳酸氢根浓度应该维持在 22 ~ 26 mmol/L。
（2）枸橼酸盐制剂
主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者
用法：使用剂量主要根据尿 pH 值决定，一般用量 9 ~ 10 g/d， 疗程 2 ~ 3 个月。
第一次使用前需检查肾功能和电解质，当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂降压药、非甾体类抗炎药联用时，易引起高钾血症，注意监测血钾。禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。
07关于痛风的误区
误区一：高尿酸血症＝痛风
门诊常常有患者来就诊说自己体检发现血尿酸升高，是不是就是痛风？其实高尿酸血症代表体内尿酸代谢水平，血尿酸男性＞420μmol/L以上，女性＞360μmol/L以上就代表高尿酸血症。
但痛风是指尿酸盐结晶沉积在关节所致晶体性关节炎，与高尿酸血症直接相关，但痛风还伴有发作性关节红肿热痛的表现。高尿酸血症的患者中约10%会发展为痛风。所以，高尿酸血症与痛风不能完全划等号。
误区二：痛风是“老头病”
随着国民生活条件的提高，高尿酸血症和痛风的流行呈逐年升高的趋势，并且患病人群越来越年轻。痛风患者并不全是老年男性，年轻人、绝经后妇女也患痛风。生育期女性很少患原发性痛风，但是，继发性痛风可发生在各个年龄段，女性一样患病。
总体来说，高尿酸血症和痛风的患病率随年龄增长而增高，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆。
误区三：痛风就是关节疼
痛风不仅可以引起疼痛性关节炎，还可以引起痛风石、尿酸性肾病、痛风性泌尿系结石、高尿酸血症、动脉硬化症等；痛风常常伴随高血压病、糖尿病、冠心病、血脂异常、动脉硬化症等；痛风参与糖尿病、动脉硬化症、高血压病、心衰等疾病的发生和进展过程。
误区四：痛风不疼就不是病
无症状高尿酸血症、痛风缓解期、间歇期，可能没有症状或症状不明显，但是，高尿酸血症仍然可以促发痛风复发，加重痛风性肾病、尿酸性结石、高血压病、冠心病、动脉硬化症、糖尿病等疾病，即使是“不疼的痛风”，也需要通过非药物和药物降尿酸治疗。
误区五：痛风发作期尿酸一定高
痛风时尿酸水平不一定升高。在痛风急性发作时，尿酸会沉积在关节处，作为急性期反应物而临时降低。同时，急性期肾脏排泄尿酸增加。此外，部分痛风患者在急性发作期暂停了一些引起高尿酸血症的因素，包括利尿剂、减肥或戒酒。
误区六：痛风发作期才需要药物治疗
门诊经常有痛风患者在关节红肿热痛发作期，服用别嘌醇或者苯溴马隆治疗痛风，症状反而加重。
这里存在两个误区，一方面是在痛风急性发作期，需要服用消炎止痛药、秋水仙碱或者激素等药物控制关节红肿热痛发作，而不是直接服用降尿酸药物。
相反，在急性发作期，服用降尿酸药物加重体内尿酸波动，反而会出现关节肿痛加重或者不易控制的表现。另一方面，降尿酸药物是需要长期服用控制尿酸水平达标以减少反复急性关节炎的发作。
误区七：痛风发作缓解后就是治愈了
痛风性关节炎有一个特征，就是可以反复发作，目前的医疗技术还不能完全治愈痛风，必须长期将血尿酸控制在正常范围，避免危险因素，防止痛风复发。
误区八：血尿酸水平越低越好
血尿酸水平并非越低越好，尿酸是人体内重要的生化物质，具有重要的生理作用，适当的血尿酸浓度有利于抗氧化，平衡免疫功能，增加体内抗感染的能力等，过低的血尿酸与许多神经系统疾病有关。
误区九：痛风发作时应立即服用降尿酸药物治疗
痛风急性发作时不得使用降尿酸的药物，如果刚开始降尿酸药物治疗，也需要暂时停药，长期服用的降尿酸药物，可以根据病情和药量具体决定，以避免痛风性关节炎加重并防止转移性痛风。降尿酸药物应该在痛风急性发作缓解后，从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到血尿酸水平正常，小剂量维持治疗。
误区十：忌口就是不吃肉，而蔬菜水果随便吃
饮食控制包括限酒、低嘌呤饮食和多饮水。
需要严格限制各种含酒精饮料，尤其啤酒和蒸馏酒（白酒），建议总体饮酒量男性≤2个酒精单位/日，女性≤1个酒精单位/日。（1个酒精单位约合14g纯酒精，相当于12°红葡萄酒145ml，3.5°啤酒497ml，40°蒸馏酒43ml）。
饮食应当均衡，限制每日总热量摄入，以低嘌呤饮食为主，限制动物内脏、海产品及肉类等高嘌呤食物的摄入，鼓励进食新鲜蔬菜、低脂或脱脂奶、鸡蛋等食物，适量摄入豆类及豆制品。
一些蔬菜含嘌呤较高，包括莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等，目前认为与高尿酸血症及痛风发作无明显相关性。此外，建立良好的饮食习惯，避免暴饮暴食或一餐内进食大量肉类。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物建议煮后弃汤以减少食物中嘌呤含量。
大量饮水可缩短痛风发作时间，减轻症状。建议心肾功能正常者多饮水，维持每日尿量2000~3000ml。避免含果糖高的饮料（如橙汁、苹果汁等）及含糖软饮料（可乐等）。可替换为含果糖较低的新鲜水果，如樱桃、草莓、菠萝、桃子等。同时，需要适当碱化尿液，维持尿液pH值在6.2~6.9，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液中排出。
误区十一：锻炼强度越大越好
规律运动能降低痛风发作次数，但并不是强度越大越好，应坚持适量运动，且痛风急性发作期应该减少活动，必要时需制动。运动强度与时间方面，建议每周至少进行150min（30min/d，5d/w）中等强度的有氧运动，中等强度指运动时心率=（220-年龄）×（50~70%）次/分的范围内。
注意：剧烈运动或突然受凉会诱发痛风急性发作。
除了饮食控制、适当锻炼，生活方式干预还包括控制体重和戒烟。
误区十二：尿酸降到正常就可以
单纯高尿酸血症患者一般要求血尿酸控制在420μmol/L以内；如果有痛风发作，一般要求血尿酸控制在360μmol/L以内；如果痛风患者同时合并有痛风石，要求将血尿酸控制在300μmol/L以内。
08饮食中应该如何注意
1、少喝酒
酒能显著增加痛风复发的风险，尤其是白酒、啤酒、黄酒。红酒可能稍微好点，目前尚存争议。
至于饮酒为何与尿酸密切相关，其机制可能是由于酒中乙醇在代谢过程中，会快速消耗能量ATP，使得尿酸产生增加；而乙醇代谢最终产生的乙酸，又可抑制肾脏对尿酸的排泄。
2、少喝含糖饮料
因为饮料中含有大量的果糖，而大量果糖的摄入会抑制血尿酸从肾脏排出，导致尿酸在体内堆积造成高尿酸血症。
所以痛风肾友最好也不要喝饮料，将白水、茶水、无糖苏打水等作为日常饮品更好。
3、少吃动物内脏及海鲜
痛风的主要原因是体内的嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄异常，而高嘌呤食物的摄入往往是痛风发病的重要因素之一。
心、肝、肾、肠等这些动物内脏以及部分海鲜中都含有超高的嘌呤，所以尿酸高的肾友应尽量避免。
4、远离大补汤
因为肉经过烹煮以后，许多嘌呤都溶解在汤里了，所以鱼汤、肉汤、鸡汤以及火锅汤等，最好都避免，痛风患者可以选择只吃肉，不喝汤。
