皮肤病变对神经系统疾病诊断有何指导意义？
最新一期Neurology杂志临床推理系列报道了一例68岁男性出现手掌皮疹、腿部疼痛和行走不能，一起看看其临床推理过程吧。
翻译：倒影无痕
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第一部分
患者为68岁男性，因“双腿疼痛和无力3周”就诊。既往很爱运动，每天步行3-4英里。就诊前3周，患者出现弥漫性下肢肌肉和关节疼痛；随后3天，其疼痛发展为双腿明显的灼痛和疼痛，影响睡眠。发病2周后，他因这种疼痛到当地急诊室就诊。髋部X光片和超声检查均无异常，出院时每天服用20mg泼尼松。但其疼痛仍然存在，并且双腿新发无力。患者于3周内开始使用拐杖，在街上行走时摔倒，之后无法站立，并导致住院。肠道或膀胱功能未见明显异常。既往有冠状动脉疾病、2型糖尿病、高血压和高脂血症等病史。
体格检查显示精神状态和颅神经正常。运动检查显示延髓肌、三角肌、二头肌、三头肌和腓肠肌肌力正常，但以下肌肉存在不同程度无力（右/左）：拇短展肌（4/4)、第一背侧骨间肌(4/4)、小指外展肌(4/4)、手指伸肌(4/4)、髋屈肌(3+/3)、髋外展肌(3+/3)、膝屈肌(4/3+)、膝伸肌(4/4)、胫骨前肌(4/3)、胫骨后肌(4/4)和腓骨长肌和短肌(4+/4)。双侧脚趾和脚踝本体感觉和振动觉消失，但无鞍区感觉障碍和感觉平面。手臂腱反射2+，但双膝和脚踝反射未引出，双侧足底病理征未引出。宽步态，步幅小且谨慎，需要2人协助。排尿后膀胱检查未见明显异常。
问题思考：
1.定位诊断？
2.鉴别诊断有哪些？
第二部分
该患者的进行性疼痛、无力和感觉丧失涉及多个肌节；反射减弱且缺乏脊髓病征象，考虑多发性神经根病可能性最大，累及C8-T1和弥漫性腰骶水平。多发性神经根病的病因很多，可分为结构性和非结构性两类。结构性病因包括由强直性脊柱炎、退行性椎间盘疾病、原发性肿瘤、软脑膜转移和导致神经根受压的脊髓栓系综合征等引起的获得性椎管狭窄。然而，鉴于C8-T1和弥漫性腰骶水平的无力模式，没有局部疼痛和上下肢斑片状受累使得这些可能性较小。非结构性病因包括感染、炎症性疾病、代谢病变和神经淋巴瘤病。感染性病因最需考虑，包括梅毒、莱姆病、肺结核、水痘-带状疱疹病毒、艾滋病毒和巨细胞病毒。炎症性疾病包括神经结节病和急慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。三周内达到顶峰，对AIDP来说显得有点慢；四肢无力的发展，对典型CIDP来说显得有点快（一般进展超过八周）。鉴于其糖尿病稳定、上肢受累以及对称性疼痛和无力，糖尿病性肌萎缩的可能性较小。无全身症状或肠道/膀胱习惯改变使得神经淋巴瘤病的可能性不大。
一般来说，疼痛通常不是大多数多发性神经根病的突出特征，但如果出现疼痛，则可能提示有压迫性、感染性、浸润性或炎症性病变。
因此，应仔细检查免疫功能低下状态的风险因素，包括性病史、可能的感染暴露、恶性肿瘤状态和药物。最后，还应考虑其他神经肌肉疾病，包括肌病、神经肌肉接头疾病和运动神经元疾病。
额外的病史显示，患者有多个男性伴侣，没有保护措施，无蜱接触史。患者不记得是否有软下疳、游走性红斑或其他皮疹。但皮肤病学检查发现患者手掌和脚底有小的、无触痛的、圆形的、红色黄斑皮疹（图1-A）。
当地医院腰骶椎磁共振成像（MRI）显示马尾神经根平滑强化，无脊髓信号改变（图1-B/C/D）。
图1患者手掌影像及脊髓MRI检查。A：手掌皮疹。B-D：MRI检查示马尾神经根强化，无脊髓信号改变。
问题思考：
1.需要进行哪些额外检查？
2.如何治疗？
第三部分
初步实验室检查结果显示莱姆和梅毒抗体筛查测试阳性，余未见明显异常，血红蛋白A1c为7.4%；生化全套、TSH、ANA、肌酸激酶/醛缩酶、SPEP、HIV筛查和病毒载量、淋病-衣原体核酸检测、SARS-CoV-2PCR和血培养未见明显异常。鉴于高度怀疑伴多发性神经根炎的二期梅毒，患者接受了腰椎穿刺术检查。脑脊液(CSF)检查显示初压为12cmH2O，混合性细胞增多（80个有核细胞/mm3，其中7个红细胞/mm3，中性粒细胞36%，淋巴细胞30%和单核细胞18%），蛋白升高（127.2mg/dL）和葡萄糖139mg/dL（血清葡萄糖168mg/dL）。
基于此CSF特征，患者开始接受经验性静脉注射头孢曲松。开始使用抗生素约6小时后，患者出现昏迷、血压降至60/40mmHg，无发热。腹部出现弥漫性皮疹。患者接受了100mg氢化可的松静脉注射，皮疹和低血压迅速改善。考虑到螺旋体感染的可能性很高，患者的反应需考虑杰里施-赫克斯海默反应（JHR）。
随后梅毒螺旋体颗粒凝集和快速血浆反应素（RPR，1:32）回报阳性；脑脊液性病研究实验室（VDRL）测试也呈阳性（1:1）。血清莱姆免疫印迹（WB）显示1/10条IgG条带，但CSF莱姆IgGWB显示5/10条IgG条带。
问题思考：
1.如何解释梅毒和莱姆试验结果？
2.是否需调整治疗？
第四部分
对于该患者，梅毒的诊断基于病史、皮疹和梅毒螺旋体/非梅毒螺旋体试验阳性进行。此外，神经梅毒的诊断基于神经学检查结果、细胞增多、蛋白水平升高和VDRL+。CSFVDRL具有高特异性，除非血液污染，阳性预测值为100%。
然而，莱姆病的诊断并不简单，建议遵循标准诊断流程。患者最初的血清LymeWB只有一条IgG条带（41kD），IgM阴性，不支持莱姆病的明确诊断，但不能排除早期播散性感染。而其CSFLymeWB显示出五个条带（93/58/41/39/23kDa）。一般来说，很少会出现血清学阴性而CSF阳性的情况。虽然针对梅毒螺旋体的抗体可以与某些伯氏疏螺旋体抗体发生交叉反应，但极不可能同时与五种伯氏疏螺旋体衍生抗原发生交叉反应。美国传染病学会（IDSA）指南建议检查CSF：血清抗体指数，以证明CSF抗体直接来自鞘内产生而非血清。由于特殊原因，本例中的CSF和血清样本被送往两个不同的实验室，因此该指数无法计算。但五个阳性CSFIgG条带与一个血清IgG条带仍然强烈支持高水平的鞘内B.burgdorferi-特异性IgG合成。
根据CDC的建议，神经梅毒的一线方案是静脉注射青霉素G。两项研究表明，静脉注射头孢曲松与青霉素的疗效相似，因此CDC指南建议将头孢曲松作为替代疗法。根据最近的IDSA，静脉注射头孢曲松和口服强力霉素是治疗神经疏螺旋体病的主要方法，静脉注射青霉素作为替代方案。对于本病例，我们选择使用静脉注射青霉素靶向神经梅毒和口服强力霉素靶向神经疏螺旋体。
患者在完成14天的青霉素治疗和28天的口服强力霉素治疗后，神经功能有所改善。通常的做法是在完成治疗后每6个月复查一次CSF检查以确定治疗反应，因为如果CSF细胞增多未在6个月内减少或CSF异常未在两年内恢复正常，患者可能需要重新治疗。但越来越多的证据表明，治疗后RPR下降≥4倍强烈提示CSF正常化。六个月后，患者的CSF随访显示蛋白质下降（72mg/dL）、细胞增多消退和VDRL阴性，但血清RPR滴度为1:32。一年后，患者再次有不洁性接触，血清RPR滴度恢复到1:256，脑脊液中细胞增多和蛋白质升高，提示梅毒再感染。患者为此接受了另一疗程的青霉素治疗，RPR和CSF均有所改善。
原文索引：JosephYoungHunYoon,JacquelineMadeleineSolomon,YijiaLi,etal.ClinicalReasoning:A68-YearOldManWithPalmarRash,LegPain,andInabilitytoWalk.NeurologypublishedonlineJune15,2022.DOI10.1212/WNL.0000000000200933
