婴儿患重病，保险理赔：确诊时满2岁，不赔，法院：赔40万

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案号：【（2021）冀0606民初10264号】

案件类型：【重疾险理赔案例】

案件详情

2018年7月，原告的父亲李某为小李（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额为40万元，保险期间为终身。

保险条款规定：其中100种重大疾病中的第86项为婴儿进行性脊肌萎缩症，约定了被保险人出生后两年内患此种疾病，保险公司承担保险责任。

2021年7月和2021年8月，原告小李分别被省儿童医院和市儿童医院确诊为脊肌萎缩症与进行性脊肌萎缩症。

事后，原告小李向保险公司申请理赔，保险公司以原告在医院确诊时，已超过2周岁，不属于保险合同约定重大疾病婴儿进行性脊肌萎缩症保障范围为由，拒绝支付保险金。

法院审理

保险公司认为

保险合同订立过程中，保险公司向投保人李某讲解了保险责任、责任免除、保障范围、保险条款等，并已按照法律规定履行了提示说明等义务，被告保险公司不存在任何过错，双方订立该保险合同是双方真实意思表示。保险合同成立后，原告小李不幸患病治疗，后李某向被告申请理赔。被告经核实李某提交相关治疗病例，结合保险合同保险条款相关约定，本次原告申请事项未达到合同约定的重大疾病条件标准，因此，被告保险公司不承担重大疾病保险责任。

法院判决

争议焦点：原告所患疾病是否符合保险合同的赔付标准？

1. 根据人身保险合同中的第86项确定了进行性脊肌萎缩症为保险范围。原告小李提供的证据，充分证明其所患疾病为进行性脊肌萎缩症的基本事实，属于合同重大疾病的承保范围。原告的举证符合民事诉讼法和保险法第二十二条的规定，已完成初步举证责任，即已向保险人提供保险法第二十二条规定的“其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。被告认为原告小李申请事项未达到合同约定的重大疾病条件标准没有事实依据。

2. 原告小李举证证明了所患疾病进行性脊肌萎缩症属于保险合同重大疾病的承保范围，被告保险公司必须证明原告小李的理赔请求存在免责事由，才能以此为据进行拒赔。但被告在本院审理过程中就支付保险金的免责事由进行的举证无法免除其赔偿责任,被告的证据不能证实被告已经对责任免除条款履行了明确说明义务；被告没有对“确诊时超过两周岁就不属于保险责任”进行明确说明。

3. 根据婴儿进行性脊肌萎缩症的释义以及《民法典》498条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，本院对被告主张的“原告小李确诊时已超过两周岁，不属于保险责任”的主张不予采信。

最终法院判决被告保险公司应按保险合同约定承担保险责任，向原告小李支付保险金40万元。

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