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作者：黃幸濤 邢淳 侯靜波*
編者按：2021歐洲心臟病學會（ESC）年會Late Breaking Science in Imaging專場公布了三項最新科學研究，本刊特邀哈爾濱醫科大學附屬第二醫院侯靜波教授團隊進行專題點評，與您一同深入學習。
研究背景
目前ESC慢性冠脈綜合征（CCS）指南推薦穩定型心絞痛患者應該根據癥狀、性別和年齡等評估冠心病（CAD）的驗前概率（PTP），PTP≤5%無需進一步檢查，PTP介於5~15%之間時可進一步做臨床評估，比如運動負荷試驗等。但是這些額外評估是否有實際意義目前尚未完全確定。因此，這類患者和PTP>15%的患者都推薦行心臟影像學檢查以進一步診斷是否具有阻塞性CAD。此研究的主要目的是評估CCS患者在選擇影像學檢查策略時的臨床實踐情況以及對2019年ESC CCS指南的遵從情況。
研究方法
共納入24個國家（21個歐洲國家，3個非歐洲國家），73個中心5156名疑似CCS患者。入選人群主要根據2019 年ESC CCS指南中指出的臨床常見的可疑CCS 的情況。研究終點為：（1）首次影像學檢查選擇對ESC CCS指南的遵從情況；（2）整個診斷過程對ESC CCS指南的遵從情況。
研究結果
研究中心和人群分布結果見圖1，大部分研究中心和研究人群來自於南歐，其次是東歐。
圖1. 研究中心和研究人群的分布
研究人群平均年齡為64±11歲，患者臨床特徵見圖2。
圖2. 研究人群臨床特徵
在所有患者進行的檢查中（圖3），有32%的患者進行了運動負荷心電圖檢查，首次影像學檢查為冠脈CTA（CCTA）和SPECT的人數比例相似，約為24%。15%的患者首次影像學檢查為負荷超聲心動圖。其他影像學檢查（比如CMR和PET）作為首次影像學檢查的比例極少。有29%的患者進行了侵入性冠脈造影（ICA）檢查，並且其中超過一半的患者是首次影像學檢查就選擇了冠脈造影。僅有少數的患者進行了FFR檢查。
圖3. 總體人群的心血管檢查選擇
最終有24%患者確診為阻塞性CAD，19%的患者有誘發缺血，僅有13%的患者進行了再血管化治療。此外還有38%的患者存在非阻塞性CAD，也就是說累計超過60%的患者明確診斷了CAD，這可能是導致干預措施改變的原因。進一步的亞組分析顯示，不管是CAD確診比例、發生缺血的比例、再血管化比例還是早期干預的改變比例在PTP分組、左室射血分數（LVEF）分組中都逐漸增加（圖4）。
圖4. 總體人群和各亞組人群的確診CAD比例和早期干預措施
進一步分析診療過程對指南的遵從情況，結果發現56.5%的患者的首次影像學檢查遵從指南的推薦，40.6%的患者未遵從指南推薦，2.9%不明確。49.5%的患者的診斷全過程遵從指南推薦，47.4%未遵從指南，3.1%不明確。結果表明有很大一部分患者的診斷過程並沒有按照指南進行（圖5）。
圖5. 總體人群遵從指南情況
進一步對首次影像學檢查選擇情況分析（圖6），接近20%的患者只進行了運動負荷心電圖檢查，18%首次影像學檢查選擇了ICA檢查，將近40%的患者首次影像學檢查選擇了應激性影像學檢查，剩下的20%多選擇了CCTA。亞組分析顯示，只有運動負荷心電圖檢查的首次選擇比例在各亞組中隨著患CAD概率的增加而下降。PTP≤5%的患者將運動負荷心電圖作為首次檢查是遵從指南的，其餘組別患者選擇運動負荷心電圖作為首次檢查手段都是未遵從指南的選擇。但是這一組別的患者仍然有不少比例選擇將ICA、應激性影像學檢查以及CCTA作為首次影像學檢查，這是與指南不符合的。ICA的選擇比例在PTP分組和既往CAD的分組中選擇比例逐漸增加，但是只有在LVEF<50%的亞組中首次選擇ICA是遵從指南的。相比於其他檢查的選擇，應激性影像學檢查和CCTA的選擇情況更加符合指南推薦，但是在LVEF<50%和既往CAD患者中首次影像學檢查選擇應激性影像學檢查（既往CAD患者中LVEF≥50%除外）和CCTA仍然是不遵從指南的。
圖6. 各亞組人群遵從指南情況
單因素和多因素分析顯示，更多比例的專業心血管中心治療、典型心絞痛、CAD家族史、既往再血管化、LVEF<50%以及進行了運動負荷心電圖檢查這些因素，是導致首次影像學檢查選擇不遵從2019年ESC CCS指南的主要因素（圖7）。
圖7. 導致患者的首次影響學檢查選擇不遵從2019 ESC CCS指南的因素分析
單因素和多因素分析顯示，CAD家族史、血脂異常、既往再血管化、進行了運動負荷心電圖檢查以及進行了ICA檢查，這些因素導致整個診斷過程不遵從2019年ESC CCS指南的主要因素。另一方面，進行應激性影像學檢查和CCTA是整個診斷過程遵從2019年ESC CCS指南的主要因素（圖8）。
圖8. 導致患者的整個診斷過程遵從或者不遵從2019 ESC CCS指南的因素分析
遵從指南對整個診療的影響總結在圖9。從圖中可以看出，未遵從指南的患者轉診行ICA的比例更高，是遵從指南患者的接近3倍。另一方面，遵從指南的患者發現嚴重阻塞性CAD患者比例更高（60% vs 40%）。
圖9. 遵從指南患者轉診行ICA的比例更低，診斷準確率更高
研究結論
在這個大樣本的多中心研究中發現，CCS診斷過程中的影像學檢查選擇通常沒有遵從2019年的ESC CCS指南推薦。在心血管中心治療的患者和預期風險較高的患者不遵從指南的可能性更高。行運動負荷心電圖檢查和利用ICA檢查替代非侵入性影像學檢查是大部分患者沒有遵從指南的主要原因。值得注意的是，遵從指南推薦流程的患者轉診行ICA檢查的概率更低，且ICA檢查的陽性診斷率更高。
專家點評
在2019年ESC大會上，《慢性冠狀動脈綜合征診療和管理指南》（2019年ESC CCS指南）重磅發布。新指南引入了「冠心病臨床可能性」這一新概念，在「驗前概率（PTP）」的基礎上，結合臨床因素評估，推斷CAD的臨床可能性，根據臨床可能性選擇診斷檢查策略。指南中指出，非侵入性的影像學檢查是冠心病篩查的首選手段（I類推薦），而對於高冠心病臨床可能性的患者，侵入性檢查如冠脈造影則是首選（I類推薦）。新指南對臨床醫師的風險評估能力提出了更高的要求。但是在CCS的真實診療過程中是否能夠遵從指南操作，遵從指南操作能否帶來相關獲益，目前仍缺乏數據。在2021年ESC大會上發布的EURECA研究結果對此問題作出了回答。
EURECA 研究是一項多中心大樣本的觀察性研究，主要探討了可疑為CCS的患者在診斷過程中是否遵從最新的指南推薦（2019年ESC CCS指南）。通過對5156名疑似CCS患者的診斷過程作出了詳細的分析發現，大多數（56.5%）患者的首選影像學檢查選擇都沒有遵從指南推薦，並且幾乎一半的人（49.5%）的整個診斷過程沒有遵從指南推薦。這是一個值得探討和深思的結果，是什麼原因導致指南依從性差？在此研究中也給出了一定的回答。經過多因素分析後，發現專業的心血管中心治療以及預期風險較高的患者不遵從指南的可能性更高。這個結論是較為符合現實情況的，在專業的心血管中心，因具備行有創影像學檢查的條件，因此醫生可能更傾向於讓患者直接行ICA檢查，而不是按照指南通過其他無創影像學檢查篩查。而針對風險較高的人群，為了規避檢查過程中可能出現的風險，臨床醫生也更有可能傾向於直接行ICA檢查，以明確診斷，進入下一步治療。
但是，醫學是循證科學，指南的制定通常是基於大量的循證醫學證據而制定的，是相對科學合理的。因此遵從指南的推薦所帶來的獲益是顯而易見的。在EURECA研究結果中就發現，遵從指南推薦流程的患者更少進行了沒必要的ICA檢查，減少了醫療資源的浪費，並且ICA檢查的陽性率更高。這個結果證明了遵從指南所帶來的獲益。
因此，EURECA 研究的意義在於揭示了目前臨床對2019年ESC CCS指南的遵循情況，可能影響臨床對該指南遵循的因素，以及在CCS診斷中遵循指南所能帶來的獲益，提醒臨床醫生轉變一些「經驗之談」，在CCS的診療過程中盡量遵從指南的推薦。
專家簡介
侯靜波教授
醫學博士，博士後，主任醫師，二級教授，博士生導師，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科副主任，教育部心肌缺血重點實驗室副主任。
主要研究領域：冠心病動脈粥樣硬化機制研究。主要學術兼職：龍江學者特聘教授，龍江名醫，獲第十四屆哈爾濱青年科技獎。
兼任中國醫師學會心血管分會常委，中華醫學會心血管病分會腔內影像及生理學組副組長，中國醫師學會心血管分會委員及血栓學組委員；
黑龍江省醫學會心血管專業委員會副主任委員；黑龍江省醫師協會心血管內科專業委員會副主任委員；黑龍江省心臟學會副會長；FACC,FSCAI等。兼任中華心血管病雜誌第九屆編輯委員會通訊編輯；《JACC雜誌中文版》編委；《EHJCI》中文版編委。
負責國自然基金4項，獲黑龍江省政府、華夏醫學、中華醫學科技一等獎、國家科技進步二等獎、教育部科技進步二等獎各1項。
發表第一及通訊SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。
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（來源：《國際循環》編輯部）
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