「噫」即噯氣，為胃中氣體經口所出而發出的聲音，多見於飽食後，有生理性與病理性之分。
「噫」病是什麼？
許慎在《說文解字》中將「噫」解釋為：「飽食息也，從口意聲。」
《莊子·齊物論》有「夫大塊噫氣，其名為風」的記載，將「噫」解釋為「氣壅塞而忽通」。
噯氣作為臨床常見癥狀，可見於西醫學的急性胃炎、慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良、胃痙攣、胃神經官能症等疾病。
中醫藥治療噫氣多從健脾、降胃、疏肝、宣肺、養心等方面考慮，療效肯定，但目前諸醫家對「噫」病位病機認識不一，治噫之法繁雜。
故筆者追溯古代醫家對「噫」病的評述，探究其源流及發展，結合臨床觀察及實踐，基於黃元御「土樞四象，一氣周流」理論解讀「噫」病，以期為臨床審證求因、遣方用藥提供參考。
「噫」病理論源流及發展
在中醫學文獻中，「噫」字首見於《黃帝內經》（以下簡稱《內經》），歷代醫家對「噫」的含義做出了多種注釋，如「噯氣」「飽滿出氣」「不平之氣」「不寐之氣」等。
高士宗注釋「噫，噯也」，張景岳《類經》注云：「噫，噯氣也，偏考本經，絕無噯氣一證，而惟言噫者，蓋即此也。」多數醫家將「噫」釋為「噯氣」的觀點較為統一。
1.《內經》所載「噫」病
噫病的理論源於《內經》，散見於《素問》《靈樞》13篇內。
如《素問·宣明五氣篇》言「五氣所病，心為噫」；《素問·痹論篇》言「心痹者……嗌干善噫」；
《素問·陰陽別論篇》中記載風厥「善噫、善欠」；《素問·診要經終論篇》言「太陰終者，腹脹閉不得息，善噫」；
《素問·至真要大論篇》言「心胃生寒……上衝心，唾出清水，及為噦噫」；《靈樞·口問》言「寒氣客於胃，厥逆從上下散，復出於胃，故為噫」。
探求《內經》對於「噫」的記載，可知噫病主要由於心、脾、胃三臟及相關經絡的功能失調所致。
2.《傷寒雜病論》所載「噫」病
生薑瀉心湯與旋覆代赭湯同治噫氣，病因病機雖不全相同，但兩方用藥均有人蔘、半夏、生薑、大棗、甘草，且用量相差無幾，其中人蔘味甘入中州，可「補五臟」；
大棗、甘草佐人蔘，共同培養中土；半夏稟秋金收降之性，最能下氣，合生薑含小半夏湯之意，可和胃降逆逐飲；兩方煎煮法均為「去滓再煎」，以增強其調和胃氣之力。
究兩方證所見，噫病均為傷寒汗、吐、下後，表邪已散而脾胃氣傷、痰飲內生、氣機痞塞所致，病機為胃虛氣逆，用方為和胃之劑。
如張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》中言：「上焦竭善噫……上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳。」
中焦脾胃為後天之本、氣血生化之源，若中焦失和，不能受盛運化水谷，以致飲食積滯之氣上逆，衝心犯肺，故發為噫氣。
生薑瀉心湯證亦見「食臭」「腹中雷鳴」「下利」等寒熱錯雜癥狀，故在上述五味藥物的基礎上加黃芩、黃連苦寒清熱，乾薑扶陽和胃，辛苦並用，寒熱同調。
旋覆代赭湯證以汗後胃虛氣逆、水飲內阻為主，木因脾虛而強，可兼見肝氣上沖，並無明顯內熱，故以上述五味藥物加用旋覆花下氣逐飲，代赭石降逆平肝治其標。
3.唐代醫家所論「噫」病
唐代，對「噫」論述最具代表性的醫家為孫思邈，孫思邈在其著作中未對「噫」病做專病論述，而是作為多個方證的伴隨癥狀出現。
如《備急千金要方·卷四·赤白帶下崩中漏下第二十》中以雲母芎散治腹痛伴「吞酸噫苦」；《備急千金要方·卷四·月水不通第十九》中以鱉甲丸治婦人小腹積聚伴「咳噫腥臭」；
《備急千金要方·卷十二·吐血第六》中以堅中湯治吐血伴噫；《備急千金要方·卷十一·堅症積聚第五》中以三台丸治「腸鳴而噫」等。
說明在臨床過程中，「噫」病可作為非特異性癥狀在多種疾病中廣泛發生。
4.金元醫家所論「噫」病
李東垣在《脾胃論》中以平胃散治療脾胃不和導致的「嘔穢噁心噫氣」，認為「噫」的發生與「膈氣及胃」相關。
5.明清醫家所論「噫」病
明清時期，馬蒔在《黃帝內經注證發微》中指出「心有不平，氣鬱於心，故噫出之，象火炎上而煙焰出也」。
王肯堂《證治準繩·雜病》有言：「噫者是火土之氣鬱而不得發，故噫而出。王註解心為噫之義，象火炎上，煙隨焰出。如痰閉膈間，中氣不得伸而噯者，亦土氣內郁也。」
張景岳在《類經》中也指出：「由此觀之，是心脾胃三臟皆有是證，蓋由火土之郁，而氣有不得舒伸，故為此證。」
《臨證指南醫案》鄒時乘認為噫病在胃氣虛弱的基礎上亦可見三焦不利、肺氣不降的表現。
徐大椿在《傷寒論類方》中對「噫」的病因病性作了進一步解釋：「汗後而邪未盡，必有留飲在心下。
其症甚雜，而方中諸葯……皆本《內經》立方諸法，其藥性又有與《神農本草》所載無處不合。」指出「噫」為發汗不當之餘疾，「皆陰陽不和於中之故。」
而張琦《素問釋義》中指出，噫為脾病傳心，為「子傳母也」。
黃元御「土樞四象，一氣周流」理論
清代傷寒大家黃元御撰以《四聖心源》為代表的醫學著作共１１部。
構建了以脾胃升降為核心、以「左路木火升發，右路金水斂降，中土之氣斡旋」為模型的「土樞四象，一氣周流」理論體系。
1.「一氣周流」與人體的生理表現
「氣」即一元之氣，指天地「陰陽未判」時一種混茫未開化的太極狀態，其清者浮升為陽，濁者沉降為陰，周而復始化生萬物。
黃元御的思想與《內經》中「天人合一」的觀點一脈相承，他指出人法天地自然，人體的生命活動與天地陰陽氣化存在相一致的規律。
先天一元之氣衍陰陽、化中氣，中氣「在二土之交」，即土氣、脾胃之氣，斡旋化生木、火、金、水四象。
在人體為肝、心、肺、腎四臟，「分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳」，「脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯」。
腎水隨肝木上濟心火則火不上熱，心火隨肺金下溫腎水則水不下寒，平人中氣善運，陰陽升降調和，下溫上清，循環往複，如環無端，所以無病。
此即人體「土樞四象，一氣周流」的生理模型。
2.「一氣周流」與人體的病理表現
黃元御強調中氣為「和濟水火之機，升降金木之軸」，對於人體疾病病機的論述也多從中氣升降失調來闡釋。
認為「中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病」「四維之病，悉因於中氣」。
其中又以濕邪困遏中土為重，「胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此」。
若中氣失運，則升降失常，清濁相干，陰陽失調，水火失濟，產生「陽衰、土濕、水寒、木郁、火逆」的病理狀態，以致百病叢生。
故治療方面，黃元御倡「醫家之葯，守在中氣」，認為濕邪對於人體發病有重要影響，「人之衰也，濕氣漸長而燥氣漸消，及其病也，濕盛者不止十九，燥盛者未能十一」。
他指出：「濕證不論寒熱，總因陽虛。」
因土生於火而火死於水，火盛則土燥，水盛則土濕，故治以「瀉水補火、扶陽抑陰」。
培養中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，總使中氣輪轉，清濁複位，以卻病延年。
基於「土樞四象，一氣周流」理論認識「噫」病
1. 「噫」病基本病機為胃虛氣逆
黃元御雖未在其著作中對「噫」病進行專篇詳論，但基於其「土樞四象，一氣周流」理論，可概括「噫」之基本病機為胃虛氣逆。
人體氣機的運行與脾胃升清降濁關係密切，「氣之為性，實則清空，虛則滯塞」，中氣健運，胃降則濁氣下傳，上竅清空而無礙；
脾升則清氣上行，下竅洞達而莫壅，故飲食容納、水谷消磨如常。
正如《素問·刺法論篇》所述「正氣存內，邪不可干」「邪之所湊，其氣必虛」。
中醫學認為，正氣不足是各種疾病發生的內在依據，邪氣是發病的外在條件，外因須通過內因才能起作用。
噯氣的發生多是生理性保護，通過排出胃中「有餘」之氣從而緩解胃脘部脹滿不適的癥狀。
若脾胃功能健運、人體正氣充足，或僅有輕微脾胃不足表現，雖發生一時性噯氣，待食消邪去、脾胃功能恢復則可自止，不需用藥醫治；
若中氣虛敗，升降之樞軸廢，則胃逆而肺金不降，濁氣鬱塞，更兼有甲木之邪，克賊戊土，土木搏結，肺膽俱無下行之路，霧氣堙瘀，化生痰涎，胸膈滯塞，故發為噫。
「噫」之病位主要在胃，與心、肺、肝、膽、脾、三焦相關，其病機可兼有心氣失調、肺氣鬱閉、肝鬱氣滯、膽火上炎，但總以胃虛氣逆為本。
2.「噫」病與心
心與胃位置相鄰，經絡相通，生理相關，病理相連。
眾醫家就《內經》所載「心為噫」多有發揮，提出「寧心、補心、清心、瀉心」治噫之法。
細究噫之源流，正如《素問·脈解篇》言「太陰……陰盛而上走於陽明，陽明絡屬心，故曰上走心為噫也」；
《素問釋義》中也提到「噫為脾病而出於心，子傳母也」，可知噫雖發於心，實根源於脾胃。
另外，除大黃黃連瀉心湯外，其餘瀉心湯及其類方，包括仲景治噫之生薑瀉心湯和旋覆代赭湯，雖名曰「瀉心」，實為「瀉胃」。
且唐容川《血證論》曰：「心下為陽明之部分，乃心火宣布其化之地……設若火不降，則血不下，而滯於此矣。」
可知君火之下蟄，實賴土氣，胃氣右降，金水收藏，則君火沉潛而不飛揚。
故噫之發生，心氣失調為標，而仍以中氣失運、胃氣不降為本。
臨床見噯氣伴心悸、多疑善驚、心煩難眠等心氣失調的表現，應注意補虛和胃、降逆止噫，隨證加用養心安神、清心降火開竅之品，如遠志、石菖蒲、鬱金等。
3.「噫」病與肺
《傷寒論·平脈法》曰：「三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞。」認為肺氣失宣，濁氣內留，影響中焦氣機，可致胃氣上逆，發為噯氣。
治療遵葉天士《溫熱論》之旨「宜從開泄，宣通氣滯，以達歸於肺」，以宣發鬱閉之肺氣。
而從「一氣周流」的觀點來看，人體之氣統於肺，肺金為心火清降而成，又心火之所以清降能化金，全緣戊土之右轉行收斂之政，故胃為化氣之源。
黃元御言：「氣秉辛金清涼之性，清則調暢，熱則鬱蒸，暢則沖虛，郁則滯塞，滯塞而不降，故病上逆。
」胃土右轉，肺金順下，如霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以無噫。
胃土上逆，肺無降路，氣滯痰生，竅隧阻礙，呼吸不得順布，則見噫氣發作。
究之胃為原而肺為委，故應治以降胃利肺。
臨床見噯氣伴胸膈滿悶、咽喉不利等肺失宣降表現，可在和胃降逆的基礎上選用桑葉、蘇葉、薄荷、荊芥等輕靈宣肺之品以標本並治。
「噫」病與肝膽
葉天士云：「肝為起病之源，胃為傳病之所。」
誠然肝氣宜升、膽火宜降，然張錫純在《醫學衷中參西錄》中引用黃元御學說：「非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下行，則膽火不降。」
黃元御在《四聖心源》中論述：「木生於水而長於土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。」
土弱而不能達木，則木氣鬱塞，肝病下陷而膽病上逆。
同時在《傷寒說意》中論述生薑瀉心湯證為「甲木克土，土虛不能制水，水郁膽部，而積於脅下，水合木邪，以賊中氣，脾土陷泄而胃土逆塞也」。
認為甲木不降可影響脾胃而發為噫病，故以黃芩、黃連清其膽火。
所以見肝之病，不僅當先實脾以防肝病傳變，亦應知中宮氣化敦厚，則肝氣自可平和。
恰如《內經》厥陰治法所言「調其中氣，使之和平」，欲治肝病，法當培養中宮、升脾降胃，即有時少用理肝之品，不過為調理中氣之輔佐。
張仲景旋覆代赭湯證中見「噫」病，乃傷寒汗吐下後傷其中焦正氣，而沖氣、肝氣上干，皆因中氣虛損，阻塞呼吸之氣不能上達，以致噫氣不除。
故治療仍需以補虛下氣為主，並時時顧護中氣。
這種思想從所用代赭石劑量之輕可見一斑，對比其他藥物「旋覆花三兩、生薑五兩、半夏半升」，礦物葯代赭石僅用一兩，取其重墜趨下、鎮肝降氣之性。
臨床見噯氣伴思慮過多、郁怒不發、善太息等肝鬱氣滯的表現，可隨證加用醋柴胡、香附、枳殼、佛手等疏肝理氣解郁之品；
見脅肋灼痛、口苦咽干、頭痛易怒等膽腑鬱熱的表現，可隨證加用黃芩、龍膽草、丹皮、梔子等清瀉膽火之品，仍需時時顧護中氣，且中病即止、不可久服，以免葯過傷正。
小結
噫病的發生受飲食、藥物、氣候、情志等多方面影響，病位主要在胃，涉及心、肺、肝、膽、脾、三焦等臟腑。
基本病機不離胃虛氣逆，可兼有心氣不調、肺氣鬱閉、肝鬱氣滯、膽火上炎等陰陽氣血失調的表現。
彭子益曰：「中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。」
噫病為中氣失運、軸輪失常的疾病之一，治病必求於本，即固中氣、調四維，氣機升降有序、出入通暢。
則有利於氣血津液布散臟腑、濡養四肢百骸，亦可助肺降、膽清、心寧、肝舒而噫止。
一方面，黃元御提出的「土樞四象，一氣周流」理論，闡明以人體為整體的發病機制。
面對複雜多變的疾病時可以常衡變、馭繁就簡，透過癥狀了解到疾病的本質，進而更好地指導臨床治療。
另一方面，雖然「噫」病總由胃氣上逆所致，但其治療並非一概和胃降逆所能，黃元御的「一氣周流」理論偏重宏觀整體。
雖簡明圓融，但難以應對複雜的病情，且黃元御力倡扶陽，對於脾胃之陰的論述較少，用藥少有攻邪之品，對於邪實為主的病證略顯不足。
前人制方立法，示人以矩，臨床需隨證治之，用藥靈活變通，雖不能面面俱到，亦能供臨證斟酌。
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