警惕！這種不起眼的外傷，藏著致命感染風險 | 病例分享

患兒，女，9歲，主因「流涕13天，外傷後雙眼瞼腫脹9天」入院。

入院前13天，患兒有感冒、流涕，未予以特殊治療。

10天前患兒額部撞擊扶梯欄杆，當時局部疼痛，但皮膚表面無紅腫，未予以特殊處理。

入院前9天發現額部略腫脹，伴有疼痛，醫院就診，行眼眶ct提示雙側眼眶及眶內容物未見明確異常，額部軟組織腫脹、積氣，雙側額竇、篩竇和上頜竇炎，予以噴鼻、滴眼藥水等治療。

入院前6天，患兒出現發熱，體溫最高39℃，熱峰1次，伴有額部軟組織及左側眼瞼腫脹，無局部發紅，伴有脹痛，可睜眼視物，但閉合不全，予以頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注1天，無明顯好轉。

入院前5天，患兒仍有發熱，熱峰1-2次/d，最高39℃，住院治療2天，查白細胞21.51×10⁹/l，予以萬古黴素、美羅培南、甲硝唑、地塞米松靜脈滴注，未見好轉。

為進一步治療，入院前3天就診，體溫38.5-39.0℃，熱峰1-2次/d，伴有額部軟組織腫脹加重，局部皮膚髮亮，且進展為雙側眶周腫脹，較前明顯加重，雞蛋大，表面皮膚紅腫，皮溫增高，疼痛加劇。予以頭孢曲松靜脈滴注，每次1g，每日1次。

入院前2天，患兒於本院就診，建議積極抗感染治療，並予以生理鹽水清洗鼻腔、桃金娘油口服、糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻等對症治療。

入院前1天，於本院急診查血常規提示白細胞24.62×10⁹/l，中性粒細胞百分比78.6%，血紅蛋白130g/l，血小板305×10⁹/l；crp 111mg/l。輸注厄他培南1次，雙眼眶腫脹範圍較前進展，雞蛋大小，雙眼不能自行睜開，伴有左側頭皮腫脹，患兒訴頭痛，平卧時稍緩解，食慾減退，無嘔吐、抽搐，無皮疹。為進一步治療，急診以「眶周蜂窩織炎」收入院。

無特殊。

意識清，精神可。頸軟，無抵抗，雙側上眼眶對稱性腫脹，形如雞蛋，範圍4.5cm×6.0cm，表面皮膚髮紅，波動感明顯，觸痛陽性，左側眼眶腫脹軟組織表面可見黃白色膿點，米粒大小。

患兒不能自主睜眼，翻開眼瞼可見雙側結膜顯著充血，左側球結膜腫脹，外凸，視力及眼球運動檢查不能配合。雙側前額皮膚腫脹、發亮，按壓可凹陷，蔓延至左側頭皮，似沿冠狀縫分布，壓痛陰性。

口腔黏膜光滑，咽充血，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心音有力，心律齊。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常存在。神經系統查體未見明顯異常。

膿（血厭氧瓶）培養：嚙蝕艾肯菌，報陽時間31小時。膿（血培養瓶）培養：嚙蝕艾肯菌，報陽時間73小時。兩次血培養：經培養120小時無細菌生長。腦脊液常規、生化：正常。腦脊液塗片：未見細菌。腦脊液培養：陰性。

眼眶ct：雙側額部軟組織明顯腫脹、積氣，累及雙側眼瞼及眶上象限，左側眼球受壓變形，蜂窩織炎？建議治療後複查。雙側額竇、篩竇和上頜竇炎。

眼眶mri：雙側眶周、鼻周、頜面部、額顳頂部軟組織炎症。雙側眶周至額頂部膿腫形成、內積氣，並向眶內延伸、左側著，主要位於肌錐外，與外直肌和淚腺分界不清，左側眼球突出，球後眶脂體水腫。雙側上頜竇、篩竇、額竇及左側蝶竇炎（圖1）。

圖1 眼眶mri

入院後予以美羅培南間隔8小時、萬古黴素間隔6小時，靜脈滴注，同時予以桃金娘油口服，生理鹽水沖洗鼻腔，妥布黴素滴眼液點眼。

入院第3天，患兒體溫平穩，雙眼腫脹較前好轉，膿液較前減少，病情好轉。入院第4天，加用復方甘草酸苷每日1次靜脈滴注保肝。

入院第7天，患兒有咳嗽表現，查體咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，肺部查體未及異常體征，予以肺力咳合劑，每天3次，口服止咳。

入院第12天，患兒體溫平穩，眼瞼腫脹較前好轉，無膿性分泌物，現萬古黴素療程已足2周，予以停用。

入院第14天，美羅培南靜脈滴注已足3周，體溫平穩，眼部情況較前好轉明顯，複查眼眶ct示雙眼眶周軟組織腫脹較前好轉，停用美羅培南，予以頭孢克肟每天2次口服抗感染。

入院第15天，患兒眼瞼腫脹不明顯，複查眼眶ct較前好轉，准其出院。

眶蜂窩織炎（嚙蝕艾肯菌）

皮膚軟組織感染（skin and soft tissue infection，ssti）是兒童常見的感染性疾病，兒童也是ssti的高發人群。兒童皮膚黏膜屏障薄弱，機體的免疫功能不夠完善，易受外界侵害，容易導致ssti。本病例中患兒為9歲兒童，先有上呼吸道感染致黏膜屏障受損，後又因額部外傷造成局部軟組織損傷，為病原菌入侵創造了條件，最終發展為眶蜂窩織炎，正是兒童易發生ssti的典型體現。

引起ssti的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、不動桿菌等。按感染來源，可以分為社區獲得性ssti（ca-ssti）和醫院獲得性ssti（ha-ssti）兩大類，ca-ssti多由金黃色葡萄球菌和β溶血性鏈球菌引起，ha-ssti則多為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌等感染引起。眶蜂窩織炎的常見病原菌是葡萄球菌屬和鏈球菌屬，艾肯菌屬少見，本病例最終確診為嚙蝕艾肯菌所致眶蜂窩織炎，屬於臨床少見病例，提示臨床需警惕少見苛養菌在兒童眶周感染中的致病可能。

艾肯菌屬是1972年jackson和goodman提議建立的菌屬，屬於變形桿菌門，β-變形桿菌綱，奈瑟菌目，奈瑟菌科。嚙蝕艾肯菌是艾肯菌屬的唯一菌種，是兼性厭氧菌，對營養要求較高，屬於苛養菌，生長緩慢，在培養鑒定過程中容易被忽略。本菌正常棲居於人口腔、上呼吸道、泌尿生殖道和腸道，通常不致病，只形成帶菌狀態。當機體免疫力下降或黏膜表面破損時，此菌進入周圍組織引起感染，本病例患兒先有流涕等上呼吸道癥狀，黏膜屏障已受影響，額部外傷後局部組織破損，恰好為定植於上呼吸道的嚙蝕艾肯菌侵入眶周軟組織提供了途徑，符合該菌的致病特點。

艾肯菌屬可引起軟組織感染、腦膜炎、敗血症等，其中最常見的是頭頸部軟組織感染，常與鏈球菌、葡萄球菌等混合感染，進而毒力增加。

①敗血症、菌血症：常由本菌單獨引起，多發生於如惡性腫瘤、急性白血病、腹部手術後等具有基礎疾病的患兒。心內膜炎病例較少。

②顱內感染：已有化膿性腦膜炎病例報道，原發性感染。其屬於條件致病菌，由於毒力弱，常與其他細菌混合感染。但嚙蝕艾肯菌引起腦膜炎、腦膿腫、硬膜下積膿時，往往是唯一的致病原因。國內僅見單側腦膜炎中培養出嚙蝕艾肯菌的個案報道，國外報道較多。

③消化系統感染：多見於口腔，其次為腹部術後感染，亦見於肛周膿腫、胰腺囊腫感染等，多為混合感染。

④呼吸系統感染：以肺炎、肺膿腫居多，多為混合感染，偶有單獨感染，其次為膿胸，亦見鼻咽感染。

⑤軟組織感染：此型居多，在免疫力正常人群，嚙蝕艾肯菌最易引起頭頸部軟組織感染，尤其是在扁桃體附近區域。

⑥其他：如子宮內膜炎、中耳炎、眼炎等。

本病例以眶周軟組織感染為主要表現，局部形成膿腫、積氣，符合該菌所致頭頸部軟組織感染的臨床特徵，且患兒無基礎疾病，進一步印證了免疫力正常人群也可發生嚙蝕艾肯菌感染。

兒童ssti在未明確病原菌之前，可根據感染的類型選擇相應的抗菌藥物。兒童ca-ssti最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌和β溶血性鏈球菌，應首選抗革蘭陽性抗菌藥物，由於國內的mrsa分離率較高，故針對伴有全身癥狀的中重度感染時，經驗性治療應包含萬古黴素；對於感染部位深或穿通性損傷的患兒，同時應覆蓋厭氧菌；對於醫院獲得性感染或合併基礎疾病（包括免疫缺陷）的患兒，視病情應考慮同時覆蓋革蘭陰性桿菌。本病例入院後即給予萬古黴素聯合美羅培南抗感染，同時覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌，符合中重度ssti的經驗性治療原則，為後續控制感染奠定了基礎。

針對產廣譜β-內醯胺酶的大腸埃希菌，可選用酶複合製劑（如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）或碳青黴烯類抗菌藥物。複雜、重症的患者往往需要外科的干預。需重視早期的病原學檢查，待獲得細菌培養結果後，根據葯敏試驗結果選擇窄譜抗菌藥物治療。艾肯菌屬對於青黴素g、第三代頭孢菌素、阿莫西林-克拉維酸、復方磺胺甲惡唑和氟喹諾酮敏感，對氨基糖苷類和紅霉素耐葯率高。手術清除感染膿灶，並予以敏感抗菌藥物治療有助於疾病的快速恢復。本病例通過膿液培養明確了嚙蝕艾肯菌感染，雖未行外科切開引流，但通過足量敏感抗菌藥物治療，結合局部對症處理，最終有效控制了感染，提示對於此類少見菌感染，早期病原學診斷和針對性抗感染治療至關重要。