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「暗戰」——佛山醫衛市場大變局之基層醫院篇
「成群的參天大樹底下，基層醫院只能在夾縫中發展」。
佛山市禪城區，破舊的辦公桌旁，一座鎮街級醫院的話事人平靜說出凜冽的話語。
這番表達，折射出佛山鎮街醫療體系的深層矛盾。作為全國醫改「真抓實幹」先進城市，佛山構建了「市優、區強、鎮活、村穩」的四級醫療網路，全市32個鎮街中27個設有二級及以上綜合醫院，覆蓋率84%。但數據背後，醫療資源「倒三角」配置、醫保控費高壓與人才結構性流失，是鎮街、社區級醫療機構面臨挑戰的另一樣貌。
基層醫院運營
「增診不增收」的挑戰與應對
作為全省醫療「第三城」，佛山市的醫療資源增長仍在「快車道」。佛山市衛健局披露數據顯示，截至2024年底，全市醫療衛生機構3309家，比2023年增加226家，增長7.3%；床位數45058張，同比增加2810張，增長6.7%。與之對應，全市診療人次同比增長9.04%，基層診療人次同比增長9.88%。從全市來看，鎮級及以下診療量佔比為57.96%，基層診療人次增長高於平均水平。
然而，「增診不增收」，是目前基層醫院的運營現狀。
以佛山市中心的某鎮街醫院為例，2024年，其住院人次同比增長22.91%，門診人次增長16.51%，但醫療業務收入同比減少6.44%。
多位基層醫院負責人向記者表示，原因在於醫保政策的制約和財政投入的相對不足。drg(疾病診斷相關分組)改革之後，醫保按總額或病種付費，醫院費用控制嚴格，超出額度須自行承擔，且報銷名目年年更改，合規壓力大。這導致醫院在努力增加患者的同時，還要考慮成本控制，否則可能陷入虧損。
「drg結餘激勵下，2023年我院主動縮減20%的高成本手術，但患者外流率增加15%，在控費和留住患者間找平衡點仍是難題」，佛山一社區醫院院長日前公開表達了這一困境。
另一方面，基層醫院收入主要來源於醫保收入和公共衛生財政撥款(部分社區衛生中心為全額撥款)。2019年，佛山市實施高水平醫院「登峰計劃」，投入16億元重點培育和建設11家高水平醫院，相對市級大醫院，財政對於基層醫院的投入傾斜不足，難以兼顧，基層醫療機構設備設施更新困難，容易陷入醫療水平發展遲緩、醫療供給不足、失去社會認可的惡性循環。
「受制於經費的緊張，數年間，我們還沒有進行過醫療儀器的更新，因為發展基金十分有限，只能用在最緊迫的地方」，禪城區一位基層醫院負責人如是說。
內卷競爭
競爭格局下的基層醫療機構定位
地圖搜索框輸入「醫院」，密集的坐標說明，部分鎮街醫院，尤其是位於市中心的鎮街醫院不得不直面激烈競爭。目前，佛山市有13家三甲醫院，佛山市第二人民醫院綠島湖新院區、珠江醫院三水醫院新城院區、南方醫科大學第八附屬醫院(大良院區)、佛山市順德區婦幼保健院馬岡院區、佛山市中醫院等醫院還在不斷「攻城略地」，市中心高密度聚集了優質醫療資源。
由於特殊地理位置，佛山還不得不面臨隔壁廣州強勢醫療資源的「虹吸」。廣州有60餘家三甲醫院，且大多分布在越秀、荔灣、番禺白雲等距佛山較近的片區。不過，兩地醫保「不互通」建立了「隔離牆」。佛山衛健局披露，2023年佛山市域內就診率保持在99%以上，近3年市域內住院率均在95%左右。
此種生態下，佛山基層診療機構間不得不直接與三甲醫院、民營醫療機構等「爭患者」，部分服務同質化形成「內卷」。一位基層醫院負責人表示：對於佛山市整體醫療資源是否過剩不好評價，但就中心城區的基層醫療機構體感而言，「生存是緊張的，資源是過剩的」，公辦醫院和民營醫療機構年年增加，競爭十分激烈。
南都記者觀察發現，佛山市人民政府約5公里範圍內，聚集了佛山市中醫院，佛山市第一、第二、第三、第四人民醫院，復星禪城醫院，佛山市婦幼保健院等大型三甲醫院，中間夾雜鎮街醫院和社區衛生服務中心。《廣東省衛生健康統計年鑒2023》顯示(來源：醫院諮詢新知公眾號)，2014-2023年間，佛山市全市醫院類機構增長42家，但醫療機構診療人次僅增長24萬人，近9年病床使用率降低13%。這從側面反映出，地區醫療機構間的競爭正在加劇。
「影響醫院吸引力的『最大變數』是患者的就醫習慣，人們都喜歡『往大醫院跑』或者『找熟人』，病情較輕的患者多在經濟因素考量下才回到基層康復，這是現狀」，一位有幾十年基層醫院工作經驗的業內人士說。
值得注意的是，佛山基層醫院的生存狀況伴隨地區差別也有顯著不同。一些醫療資源聚集度相對一般的地區，基層醫院體系仍佔據著重要地位。一位非中心城區的基層醫院負責人告訴記者，該院近兩年基層診療量增加，營收基本穩定且能覆蓋支出，政府通過各種方式幫助完成設施完善和硬體提升。此外，部分社區衛生中心為全額撥款，以完成地區醫療服務指標為核心目標，得益於緊密醫患關係的建立和站點廣布的便利性，其運營壓力相對較小。
基層人才引育
機制創新與職業吸引力提升
南都記者走訪發現，部分鎮街級醫院的人才梯隊呈現「青黃不接」的狀態。
「過去能招到三甲醫院的老主任，如今招本科生都有難度，人才梯隊面臨斷層，新生代醫務人員水平不及過往」，一位基層醫院負責人告訴記者。
薪酬鴻溝引發持續失血。千鎮千院發展研究中心一項調研數據顯示，東部地區基層護士月均收入4800-6500元，績效工資佔比不足30%，與同城大型公立醫院待遇有明顯差距。這種情況也有特例，順德區樂從醫院2024年底的招聘啟事披露，該院醫生年平均薪酬23萬～25萬元，護士年平均薪酬15萬～18萬元，編內編外人員工資績效待遇實現「同工同酬」。
南都記者還了解到，佛山部分鎮街醫院招聘時由於無法提供編製，對於醫生的吸引力大大減弱。記者搜索近期招聘信息發現，禪城區人民醫院南庄醫院招聘急診科醫師、康復醫學科醫師、護士等6人，均為合同制工作人員。南方醫科大學順德醫院附屬杏壇醫院、獅山鎮社區衛生服務中心等近期也公開招聘非編工作人員。
「招聘高端人才有困難，主要原因是薪酬相對固定且低於地區醫院，平台低、在行業內部認可度有待提高。」佛山某社區衛生中心負責人說。
此前，農工黨佛山市委會在預提交的提案中也關注到了醫療衛生人才短缺的問題。提案指出，目前佛山市基層醫療衛生機構衛生人員總體不足、留不住人才的問題仍然存在。
基層差異化發展
特色服務與整合創優的實踐
「鎮街基層醫院想要破局，一定要立足本區域，做好差異化服務」，多家佛山鎮街醫院向記者表達了同樣的看法。
佛山市衛健局披露：「強基」行動下，過去一年佛山開展優質服務基層行創優項目，全市共有23家社區衛生服務中心(衛生院)達到創建國家推薦標準，佔比近六成，位列全省第三，在區鎮醫院培育148個臨床重點(特色)專科，2024年新增推廣26項衛生健康適宜技術下基層，累計135項。
以張槎醫院為例，其通過中醫特色專科(如治未病科、老年醫學科)等，張槎居民滿意度明顯提升。近兩年，該院引進高層次人才，大力推廣中醫適宜技術。自2023年4月在下屬衛生站推廣後，短短4個月中醫適宜技術業務量激增9倍，全年社區衛生站中醫適宜技術業務量較2022年增長超800%，2024年傳統中醫治療和康復理療項目收入分別增長67.20%、0.81%。
南海區丹灶鎮有25萬常住人口，但僅有南海區第八人民醫院和丹灶鎮社區衛生服務中心兩家公立醫療機構。南海八院有中醫科、骨科(脊柱微創治療專科)等特色專科和名醫、名科，三甲醫院專家定期到鎮內坐診；社衛中心則擁有15個站和2個延伸點，提供更加精準的基本醫療和公共衛生服務。該鎮基層醫療資源在2023年進行了一次系統整合，南海八院和社衛組成「醫聯體」，開啟雙向轉診綠色通道，發揮一個善於「上揚」，一個善於「下沉」的優勢。
發力慢性病預防，「治未病」是基層醫療預防體系的優勢所在。製造業重鎮順德創新探索實施「五醫」融合，即醫防融合、醫育融合、醫校融合、醫企融合、醫養融合，為嬰幼兒、青少年、中年、老年等全人群提供全方位、全生命周期的衛生健康服務，「家門口」醫養結合服務模式，10個鎮(街道)公辦醫養結合機構全覆蓋，充分發揮基層醫療體系的「強鏈接」。數據顯示，2024年順德基層診療量較2022年增長37.4%，節省群眾醫藥費用608萬元。
大瀝的三家鎮街級公立醫院則嘗試「合併創三甲」，用抱團的競爭優勢參與更廣闊的市場競爭。其還引入高校科研資源，掛牌「佛山大學附屬第三醫院」，服務將覆蓋南海東部超百萬群眾。當然醫院合併是一把雙刃劍，管得好，可以提升醫院綜合實力；管不好，則可能弱化醫療服務能力。
基層醫院點位分布的「近距離」以及「家庭醫生」服務制度的長期作用，使其與本土群眾有更緊密的聯繫，受制於資金規模、投入強度，無法與擁有規模化、高技術優勢的大醫院直接「抗衡」。縱觀張槎、丹灶及順德基層醫院能夠穩住基本盤的要義在於，其專註開展差異化特色診療服務，結合本地人口結構、疾病圖譜精準定位需求，最終以「在地化能力」形成基層醫療機構的核心競爭力；同時，其藉助「疾病預防」政策配套的支持，通過強有力的整合創優，方能在市場站穩腳跟。
「強基」固本
政策支持與體系優化的方向
近年來，針對基層醫院的發展困境，佛山也在大力實施國家醫療衛生強基工程，推進基層醫療衛生服務「達標-創優-提質」。如，網格化布局全市醫療聯合體建設，全市共35家二級及以上醫院與全部40家社區衛生服務中心(衛生院)建立對口協作關係；同時，市一醫院全面託管高明區人民醫院、三水區樂平鎮人民醫院。
良好的「醫聯體」合作確實可以帶動基層醫院發展，不少基層醫院負責人透露，加入「醫聯體」後，「雙向轉診」制度更為暢通，基層醫院能夠得到資源賦能，大醫院實現壓力紓解。如，張槎醫院曾託管於佛山市中醫院，中醫院派出部分學科專家定期到張槎醫院坐診，有效帶動醫院的技術服務水平提高和收益增長。不過，2024年9月，張槎醫院與佛山中醫院解除託管，更名為禪城區人民醫院張槎醫院。
醫聯體的本質是通過合作共享、共建、共贏等，讓區域內的醫療服務更加有效和通暢，醫共體則以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎，形成縣、鄉、村三級聯動的縣域醫療服務體系。顯然，其十分考驗制度設計。若利益不合，或財務管控過嚴、技術壟斷，一些「散夥」，一些「水土不服」，一些「侵蝕原有根基」，有可能變「造血式幫扶」為「掠奪式侵佔」。所以，如何使技術下沉需伴隨能力轉移，資源整合要尊重基層功能，或許是佛山醫改的重要努力方向。
黨的二十屆三中全會提出，要加快建設分級診療體系，一些地方如莆田市也在今年年初實行《莆田市分級診療促進條例》，引導常見病、多發病和診斷明確、病情穩定的慢性病患者首選基層醫療衛生機構。醫保政策的導向是關乎基層醫療體系如何發展的重要「風向標」。據了解，當前佛山醫保政策對基層相對有傾斜，基層醫療機構醫保報銷比例可達90%。
然而，推動分級診療並不容易。隨著大醫院擴張、交通和信息的便捷、異地就醫醫保支付渠道暢通等種種社會變化，患者越來越習慣尋求優質醫療資源服務，演變成「小病去三甲」的態勢。正如某位業內人士所言：「如何讓醫保制度真正推動『基層首診』，激勵醫院放手做好群眾服務，將發揮基層醫療體系的更大價值。」
面臨「內卷」生態，呼喚「破局之道」，這是佛山市多家基層醫療機構的普遍體感，也是全國醫療體系改革步入深水區的一個側影。在這場佛山醫療系統的「暗戰」中，基層醫院機構如同被裹挾的瓦礫，但他們仍在努力紮根求生，撒下一片蔭涼。
采寫：南都記者 孫振凌 李煥怡
