按疾病診斷相關分組（DRG）付費以疾病診斷為基礎，旨在通過科學的分組實現合理的支付。這一模式不僅有利於遏制醫療費用的不合理增長、保障醫保基金的可持續運行，還有利於激勵醫療機構提高服務效率和醫療質量，正成為醫保管理的重要工具。
本文以某市針對25家醫療機構開展的DRG專項檢查違規結果為例，提示DRG支付下的高頻違規類型，僅供大家參考：
圖一：25家醫療機構等級構成
表一：25家醫療機構DRG違規類型排名（按違規金額降序）
圖二：25家醫療機構主要違規類型
從編碼角度看，主要診斷編碼影響病例的MDC劃分、主要手術操作編碼影響病例的ADRGs劃分、其他合併症和併發症編碼影響病例的DRGs劃分。因此主要診斷、其他診斷、主要手術和操作、其他手術和操作，無論哪一項出現錯誤都可能導致分組錯誤，進而影響點值計算和費用撥付。結合這個邏輯，我們來看主要違規類型下的主要致錯點。
一、高套點數
指醫療機構不按填寫規範填報病案首頁信息，通過調整主診斷、調整主手術、虛增診斷、虛增手術等方式使病例進入相對高權重組的行為。25家醫療機構中有18家涉及該類違規，涉及違規金額118.28萬，重點分布在血液科、腫瘤科、消化內科、神經內科、骨科、神經外科等科室。
其中大部分醫院出現高套點數違規行為的主要原因可總結為：
1、診斷編碼/手術編碼存在合併編碼卻分別編碼。
在此次25家醫院中，近半以上醫院均存在合併編碼問題，因此單獨列舉出來加以提示。
「合併編碼」的定義：ICD提供了某些類目，它們以一個編碼表現兩種情況或一種情況與一種相關的繼發過程。即如果入院患者同時患有多種疾病，且疾病間存在某些致病因果關係，在這種情況下，臨床醫生/編碼員應判斷是否有需要合併的診斷，如有則採用合併編碼作為主要編碼。當合併編碼描述診斷情況缺乏特異性時，則需另編碼以描述該診斷的具體情況。
（1）診斷存在合併編碼
案例科室：消化內科
定性依據：《疾病和有關健康問題的國際統計分類》、《病案信息學》
如：患者男，55歲，因嘔血、血便1天入院，有既往肝硬化病史8年。經胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張破裂出血，行胃底靜脈曲張組織膠注射治療。
高頻問題主要診斷：肝硬化失代償期（K74.607）
其他診斷：食管胃底靜脈曲張破裂出血（I86.800x014）
釋義：肝硬化晚期隨著門靜脈壓力逐漸升高，可引起食管和胃底的靜脈變粗、迂曲、擴張，若急性破裂出血，可導致嘔血、便血，甚至休剋死亡。因此食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期比較嚴重的併發症，屬臨床急症，臨床醫生應儘可能明確患者消化道出血的具體原因。若通過臨床判斷或胃鏡檢查提示消化道出血為食管和/或胃底靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者（因果關係），則出院主診斷應將原發疾病與併發症合併編碼作為主要診斷，即肝硬化伴食管(胃底)靜脈曲張破裂出血。
應使用合併編碼作為主診：肝硬化伴食管（胃底）靜脈曲張破裂出血（K74.615† I98.3*）
（2）手術存在合併編碼
某患者全麻下行左側全乳切除術。
主診斷：乳腺惡性腫瘤（c50.900x011）
手術信息上傳：單側單純乳房切除術（85.4100）、區域性淋巴結切除術（40.3x00）、乳房穿刺活檢（85.1100x001）、乳房超聲檢查（88.7302）。
入組：JB23 乳腺切除手術，伴一般併發症與合併症，基準點數 76.49。
應使用合併編碼：單側單純乳房切除術（85.4100）、區域性淋巴結切除術（40.3x00）存在合併編碼：單側單純乳房切除術伴區域性淋巴結切除術（85.4303）。
正確入組：JB25 乳腺切除手術，不伴併發症與合併症，基準點數 63.20。
對於合併編碼問題，筆者個人建議院內醫保管理部門與病案科協作，針對常見合併編碼做一次清查，如高血壓與心衰、腎衰的合併編碼；梗阻性和反流性尿路病中的合併編碼；闌尾炎的合併編碼；疝的合併編碼；膽症的合併編碼等，這些高頻合併編碼錯填問題重點出現在哪些科室，針對性進行科室培訓和合併編碼下發。
2、診斷錯填
（1）調整主要診斷。
未按照《規範》要求選擇主要診斷：①一般是患者住院的理由；②三最原則：原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。
案例科室：腫瘤科
定性依據：《疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10》《病案信息學》《DRGs 疾病與手術操作編碼和報告指南》《住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》。
在《規範》中有專門提出腫瘤類疾病主要診斷的選擇原則，請相關科室的老師一定要熟知。上述案例應遵循原則第三條（本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷），即本次患者住院的理由。在稽核過程中，通過放療或化療藥物及操作反推主診，即可發現問題。
（2）升級主要診斷。
違反規範填寫要求，在更高權重組內找近似診斷並進行編碼，以獲得更高的醫療費用補償。筆者個人理解，這和「串換」性質一致：「無視患者實際疾病內涵，將低點數/分值的診斷套用高點數/分值的診斷」。如：將「社區獲得性肺炎」升級診斷為「慢性阻塞性肺病」；將「支原體肺炎」升級診斷為「重症肺炎」；將「腔隙性腦梗死」升級診斷為「急性腦梗死」等。此次檢查的25家醫療機構中有11家醫療機構存在升級診斷問題，基於臨床醫生的專業性考量，其性質具有主觀性錯誤的糾偏，刻意性強。
（3）虛假主要診斷。
違反規範填寫要求，根據權重或分值情況上傳虛假的主要診斷。
案例科室：神經內科
主要診斷：腦幹梗死（I63.901）。
入組：BR21腦缺血性疾患組。
核查：優先篩查與腦幹梗死（I63.901）對應的手術項目、特殊藥物；再篩查檢查、治療、藥物。若以上皆無，則合理懷疑通過虛假診斷高套。
（4）虛增其他診斷。
將應進入ADRG中低權重DRG組的病例，根據MCC/CC表通過虛增其他診斷，分入ADRG中的高權重組。這種虛增與上述（3）類似，完全是「無中生有」，通過病程記錄可以判斷該其他診斷毫無依據，屬人為誇大患者疾病嚴重程度，以期獲得更高的醫療費用補償。
如：患者A，主診斷：慢性乙肝；其他診斷：高膽紅素血症。在病程記錄及費用明細中均無血清中膽紅素（總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素）的檢測值反應，乙肝可能會導致膽紅素升高，但不是一定，無依據填寫其他診斷為「高膽紅素血症」即為虛增。
（5）多編其他診斷。
與虛假診斷相比，多編的診斷是患者真實存在的，只是不影響本次醫療過程及資源消耗程度。
案例1：患者A有甲狀腺癌既往病史，此次因闌尾炎入院就醫，醫生將甲狀腺癌作為其他診斷上傳。但本次住院未發生任何與甲狀腺癌相關的檢查和治療，甲狀腺癌也未對闌尾炎的治療產生任何影響。這種情況下，就無需再體現甲狀腺癌作為其他診斷。
案例2：放化療病人可能出現嘔吐，嘔吐屬併發症，可增加權重。那臨床醫生可以直接把所有化療病人都加上嘔吐的診斷嗎？答案是：不可以。如果患者嘔吐嚴重，確實對嘔吐進行了相關治療，那麼可以寫上。
3、手術/操作編碼錯填
（1）選擇錯誤。
未根據《規範》的選擇原則去選擇主要手術和操作（消耗醫療資源最多、風險難度最高、與主要診斷相關），而是偏重權重或分值情況去調整和考量手術/操作。
如：患者孕27+2周，檢查發現胎兒畸形，完全性前置胎盤狀態，患者要求終止妊娠入院。
問題編碼：剖宮產術子宮下段橫切口（74.1x01），入OBl剖宮產組
修正編碼：子宮切開終止妊娠（74.91），入OF1中期引產手術操作組
解析：剖宮產雖然是終止妊娠的方式，但其目的是為了獲取活產的嬰兒，與本次主要診斷與實際醫療行為相矛盾｡
（2）術式升級。
人為調整手術級別來增加資源消耗、獲取更多醫保支付額度，通常表現為內科醫技化、內科手術化、外科術式升級。
示例1：使用腔鏡的微創手術分值高於傳統手術分值，就將闌尾切除術升級為腹腔鏡下闌尾切除術；
示例2：將淺表腫物切除術升級為體表巨大腫物切除術。
（3）虛假手術。
人為增加手術數量來增加資源消耗、獲取更多醫保支付額度。
示例：冠狀動脈介入治療。常見的冠狀動脈介入手術方式有經皮冠狀動脈腔內成形術、支架置入術、冠狀動脈內斑塊旋切術/旋磨術、激光成形術和冠狀動脈動脈血管內超聲等。其中最常見的手術方式是冠狀動脈內支架置入術，而手術過程中的具體術式不同、所用冠狀動脈支架類型及造影導管的類型不同。通過病案手術記錄來進行初步判斷，優先核查費用明細中是否包含上述診療項目，若包含，進一步篩查費用明細中是否包含上述診療項目所對應的必須使用的耗材。若其中一個步驟「無」，則合理懷疑此該手術為虛假手術。
4、過度醫療導致的高套
這類違規很隱蔽，主要診斷/其他診斷與病程記錄、收費明細都對得上，也有相關的治療。但實際上卻通過過度檢查、過度診療、過度護理、過度用藥等導向費用更高的病組，如對不需要進行特殊護理的患者進行特殊護理；對體積很小的甲狀腺結節進行切除手術等。
二、高碼低編
一些醫療機構認為：高碼低編使得原本應獲得更高醫療費用補償的病例進入了低權重組，反而少拿錢了，為什麼還違規被罰？但實際上處罰的高碼低編，是醫保通常會對少數高倍率的特殊病例（通常是5%）實行特例單議並按項目付費，個別醫療機構當病例費用超過結算費用過多，但未達到「高倍率」費用，即無法按項目付費造成虧損時，就將診斷向較低權重組進行編碼入組，從而使該病例費用達到另一個組的「高倍率」，納入「按項目付費」結算，以降低該病例費用虧損。
可能造成高碼低編的原因有很多，如遺漏重要的併發症或合併症導致的高碼低編、手術或操作編碼漏填進入到內科組導致的高碼低編、原手術編碼的手術範圍比實際手術範圍小導致的高碼低編、手術部位編碼錯誤導致的高碼低編、籠統診斷造成的高碼低編等。這裡我們主要討論一種故意性所致的違規行為。
案例：原始病案的手術編碼為經腹全子宮切除術(68.49)同時伴有雙側輸卵管卵巢切除術(65.61)，進入到「NA29 女性生殖器官惡性腫瘤除廣泛切除術以外的手術」DRG 組中，RW 值為 2.08。實際通過閱讀手術記錄發現，實際上還進行了另外的手術操作：盆腔淋巴結清掃術(40.59)、大網膜切除術(54.4)、附帶闌尾切除術(47.19)，編碼調整後重新入組到「NA19女性生殖器官惡性腫瘤的廣泛切除手術」組中，RW值為 2.61。
高碼低編問題，可以通過測算醫院盈利病組，對病組內高倍率病例集中出現的疑點數據，抽取病案及收費明細進行審核。這裡要強調的是：核查中針對高碼低編「故意性」的判斷要謹慎，充分聽取醫院的情況反饋，結合反饋與最終導向的分組/結算結果進行判斷。也建議醫院醫保科、病案科針對費用偏高的病例，重點核查是否出現錯填、漏填等情況。如在外科檢查中，大量病歷的病程記錄中都有「壓瘡」，但其他診斷中並沒體現出來。而實際上，壓瘡在MCC里，如果是患者真實存在的伴隨情況，就應寫進編碼，以真實反映病人的診療難度。
如何規避上述高套、低套違規問題，有醫院老師總結了五步法，覺得很實用，分享給大家：
STEP1：主要診斷選擇正確-決定性第一步；
STEP2：主要手術選擇正確，一般與主要診斷相一致-避免QY；
STEP3：其他診斷、手術選擇全面、準確-權重相關；
STEP4：有診療記錄，必有疾病診斷與手術操作；
STEP5：有診斷則需要有依據，可追溯。本文內容可能存在爭議，僅代表個人觀點。
原標題：以某市25家醫療機構為例|解析DRG下高頻違規類型（一）
來源 | 從0到1說DRG
編輯 | 符媚茹 劉新雨
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