2024年04月27日23:01:51 健康 2701

從2016年至今，長期護理保險制度在我國多座城市開展試點。這項被稱為「社保第六險」的新制度，能為失能老人帶來什麼？

從籌資機制，到服務供給，作為最早的試點城市之一，成都對長護險制度進行了哪些探索？

失能評估與人口老齡化

在成都市主城區的雙林巷，成都長期護理保險的一個經辦點就設置在這條小巷子里。

長期護理保險是為失能人群提供護理服務或資金保障的一項社會保險制度，成都是2016年我國第一批試點長護險的15座城市之一。為了更深入了解這項政策，我們跟隨兩名成都長護險工作人員上門入戶。

鍾海平是攀鋼集團成都醫院的醫生，也是成都市長護險評估員，另一位工作人員來自長護險的委託經辦機構，他需要對評估過程全程錄像。一周前，蔡麗蓉為母親張明玉提交了成都長護險待遇申請，而今天要進行的是失能等級評估，這將決定著老人是否符合享受長護險待遇的條件。

張明玉老人今年91歲，患有精神類疾病和心腦血管疾病。此前，評估員已經了解她的基本病情，但失能情況到底如何，還需要專業評估。

所謂失能，是指因年老、疾病、傷殘等原因，導致人體某些功能部分或全部喪失，使得吃飯、洗澡、上廁所等正常活動能力受到限制或缺失。

失能等級通常分為輕度失能、中度失能和重度失能，不同等級對應著不同的照護需求和資源。

2021年，國家醫保局出台《長期護理失能等級評估標準》，解決了各地失能認定碎片化的局面。鍾海平的評估過程，並不是隨機地在提問，而是圍繞著標準中的評估指標，包括老人日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力等。

失能等級評估是享受待遇的門檻，也是體現長護險制度公平的第一個環節。

四川省成都市醫療保障局副局長賈勇：我們在長護險的推進過程中，最常用的一句話就是該享則享，應享盡享。你確實屬於這種失能的情形，那你就應該享受。用什麼來判定呢？我們說的就有一個「水龍頭」，就是評估。

張明玉老人現在由四個女兒和請的阿姨一起照顧，半年多來，隨著老人病情越來越嚴重，生活質量下降，家人的負擔也在增加。

國際上通常將60歲以上人群佔比超過10%作為老齡化衡量標準，而成都市遠高於這一比例。截至2022年底，成都市60歲及以上老年人口超過324萬，占戶籍總人口的比例超過20%，老齡化趨勢明顯。

而從全國的情況來看，截至2022年底，我國60周歲及以上老年人口超過2.8億，佔總人口的19.8%，已經步入中度老齡化社會。

數據表明，65歲後老人失能問題會快速顯現。根據國家衛健委數據，截至2021年，我國失能、半失能和失智老人已達4500萬，其長期護理問題日益突出。

成都市醫療保障局生育和長期照護保險處處長劉小毛：我們從試點目標來講，就是為了積極應對人口老齡化。從制度定位，長期護理保險應該是為長期失能人員，日常照護和與之密切相關的日常護理提供資金或者是服務保障的一種社會保險制度，和基本醫保或者和民政養老照護這些相對有個區分。

自20世紀中葉以來，歐洲的荷蘭、德國，亞洲的日本、韓國等國家先後建立了長期護理保險制度，以應對人口老齡化帶來的失能老人照護難題。借鑒國外經驗模式，2010年後，中國也有城市開始自主探索長護險。2015年，長護險制度寫入我國「十三五」規劃，一年後，我國在上海、成都、青島等15座城市開展了第一批長護險試點。

作為全國最早的試點城市之一，長護險在成都實施已超過6年，對於這項被稱為「社保第六險」的新制度，成都的試點做了哪些探索呢？

待遇享受與親情照護

冷德成老人今年74歲，是成華區一家工廠的退休職工。二十多年前，她因風濕性疾病導致下半身癱瘓，肢體變形，肌肉萎縮，多年來生活無法自理。

2017年，成都市市長護險第一輪試點啟動，冷德成的兒子熊健為母親申請了長護險待遇。

經過評估，冷德成被定為重度失能一級，成了成都最早一批享受長護險待遇的失能人員。根據當時國家試點要求，長護險原則上主要覆蓋職工基本醫保參保人群，重度失能人員是重點保障對象。成都當時試點就是依照這一原則要求。

護理員提供上門服務，正是現在長護險待遇的一部分。記者採訪當天看到的服務項目之一是全身清潔，也就是為老人洗澡。

當人的行動能力喪失，洗澡這項最基本的生活需求，會變得艱難而奢侈。與此同時，洗澡還有摔倒的風險，可能引起骨折，給老人帶來致命傷害。

有數據顯示，在穿衣、吃飯、上下床、洗澡等六項日常生活活動中，最困擾失能老人及家屬的便是洗澡。洗澡持續了20多分鐘的時間，從衛生間出來時，護理員已是汗流浹背。

按照長護險待遇標準，成都市城鎮職工重度失能一級現在每月能免費享受5次上門服務，項目可從這份清單中的27個裡選擇和組合，不同項目的時長不同，每次總時長1個小時。這些服務目前是政府購買，由長護險基金支付。

不過，熊健說，成都長護險第一輪試點時，居家照護還沒有上門服務，在他的印象中，那時的長護險待遇，只是發錢。

成都第一輪長護險試點，保障範圍是重度失能人員，他們可以選擇機構照護或居家照護，待遇是長護險基金按月給機構或照護家屬撥付照護費用。據了解，成都第一輪試點時，居家照護的比例接近85%，政府也鼓勵這樣的選擇。

成都市醫療保障局生育和長期照護保險處處長劉小毛：第一，大家不願意、不接受入住機構，或者在經濟能力上面會受到一些這方面的影響，所以我們照顧中國這種居家養老的傳統。第二，如果是要去入住機構，或者是由專業機構上門的時候，首先是市場供給主體非常有限，我們當時的上門機構基本上是從無到有，實際上還是考慮了供給不足的問題。

在首批長護險試點城市中，成都是少數為失能人員家屬直接撥付現金的城市，這種持續至今的做法也頗具爭議。在其他試點城市，長護險基金多以購買服務為主，但成都在制定政策時則認為，一方面有客觀條件限制，另一方面，親情照護也理應得到支持。

四川省成都市醫療保障局副局長賈勇：在中國我們的失能人群中，大概80%都是居家，在這80%裡邊又有80%左右，是由兒女和親屬來照顧的。這樣的一個現實，你就必須要去承認親情的照護，那怎麼樣來承認親情照護？我覺得我們有長護險了，把這份保險拿來支付親人照護他的費用，應該是說得過去的。

母親的護理結束後，熊健準備離開家門了，上夜班的哥哥中午會來照顧母親，而他要去醫院護理父親。此前多年，失能的母親一直由熊健父親照護，但最近幾年生病後，父親頻繁住院，也處於失能狀態。

熊健介紹父親患慢性阻塞性肺疾病，已經喪失活動能力了。

2023年熊健為父親申請了長護險待遇，他被評定為重度失能一級。

所謂「一人失能，全家失衡」，而父母都失能的情況讓熊健幾乎沒有了自己的生活，他辭掉了工作，全職照護父母。長護險基金每月支付熊健2154元，也就是兩位老人的基礎護理服務待遇，熊健說，這減輕了自己和家庭的經濟負擔。

成都市醫療保障局生育和長期照護保險處處長劉小毛：這部分失能家庭，他首先在治療期間，他可能就花費了大量的經濟上面的收入，因為照護減少了收入的來源，也許是老伴，也許是子女，你本應該盡的義務，但是我從社會保險，我對你這種勞動價值給予一些認可，相當於是購買你的照護服務，又回到我們說購買服務的這樣一個制度定位上面。

通過購買家屬的照護服務能否真正提升照護質量，是對這種做法爭議的焦點，這個問題在第一輪試點中就被提了出來。

四川省成都市成華區醫療保障局副局長張軍：在那個時候很多群眾把它理解成了一個政府的補貼性質，購買服務講起來很痛苦，半天講不明白。

記者：而且你購買的還是家人的服務。

四川省成都市成華區醫療保障局副局長張軍：對，而且家人的這種服務怎麼來細化，怎麼來量化？用一個什麼樣的標準去評判？它到底值多少錢？具體落實得怎麼樣，能不能達到我們的要求？能不能達到家屬的需求？怎麼來評判這個需求？因為（很多）受益者是躺在床上不能動，無法正常表達的，我們沒有辦法從這個失能群眾身上，去直接得到一個答案。

2020年，四川大學的一項研究認為，長護險制度實施為成都失能老人的生活狀況帶來了積極改變，減輕了其照護和經濟負擔。同時也指出，缺乏有效的居家照護服務質量保障機制，使得長護險被誤認為是「發錢」。

在業內人士看來，若僅僅是發錢，可直接在養老金或高齡津貼中加入一部分失能護理費，沒有必要專門建立長護險制度。2020年7月，成都市總結經驗教訓，開啟了第二輪長護險試點探索。

專業服務、籌資與城鄉居民

今年63歲的宋翠華，長期居家照護失能的老伴。2017年至今，丈夫張岩翁先後三次發生腦出血，還因胸部腫瘤而多次手術，如今半身癱瘓，長期卧床。

宋翠華：他都不想活了，他就覺得活著有啥子意思，一點生活質量都沒有，他自己說活得一點沒有價值了，而且把我也拖累了。

2023年7月，宋翠華為老伴申請了長護險待遇，經過評估，張岩翁被評定為重度失能一級。

從2020年成都長護險第二輪試點開始，選擇居家護理服務的，照護家屬要參加線下規範化培訓，最早是多名家屬集中培訓，後改成培訓師上門一對一，這樣更具針對性。根據照護老伴的需要，這次培訓宋翠華選擇了穿衣、口腔清潔和嗆水處理處理三項內容，培訓師鄧銀春來自專業護理機構。

在宋翠華還沒有完成全部培訓的情況下，長護險基金每月支付待遇862元，培訓通過後增加20%，也就是1077元，3個月內通過培訓，能補發之前的差額。

在醫保部門看來，提供線下專業化培訓，並與待遇掛鉤，提高了家屬參與積極性，也在整體上提升了長護險居家護理的質量。

宋翠華：還是可以，還是有用，因為原先自己照自己的（想法）去做，現在跟我說完，我大概曉得怎麼弄了。

給宋翠華做培訓的鄧銀春來自一家連鎖護理機構，除了培訓，他們還負責上門服務。

從成都第二輪長護險試點開始，選擇居家照護的失能人員在原基礎照護待遇不變的情況下，疊加了專業照護待遇，也就是上門服務。這是成都長護險的重要改變，當時政策宣傳時用了這樣的口號：尊重親情照護傳統，鼓勵專業提升品質。

四川省成都市醫療保障局生育和長期照護保險處處長劉小毛：當時我們是按照服務包的形式，每個服務包定的哪些項目，你要完成這些項目的話，基金支付300塊錢、400塊錢或者500塊錢。平均每個月可能上門服務三到四次。

到了如今的第三輪試點，城鎮職工重度一級到三級上門服務頻次已調增至每月5次、8次、10次，項目也有所增加。

宋翠華對上門服務中的全身清潔項目最為滿意，此前由於抬不動老伴，她只能求朋友到家裡來幫忙。

據成都一家上門服務機構的統計，像全身清潔、理髮、輔助排便這樣的生活照料類項目最受失能人員及家屬歡迎，佔到了服務總量的80%。

而老伴張岩翁最喜歡的是基礎功能維護，也就是按摩、活動關節等，這屬於功能維護類項目，主要針對卧床的服務對象。

成都長護險通過上門服務，彌補了親情照護專業性不足的問題，讓失能人員享受到了更高質量的護理服務。但由於服務地點和過程涉及隱私，失能人員大多又無法表達，因此上門服務質量的評估與監管始終是一個難題。

在業內人士看來，長護險制度的設計和實施面臨兩個重要的難題，一個就是服務供給，而另一個則是錢從哪兒來，也就是長護險基金的籌資機制。

第一輪試點時，成都長護險覆蓋了城鎮職工基本醫療保險參保人員，長護險基金是與職工基本醫療保險基金合併徵收的。事實上，在絕大多數試點城市，長護險都依附於基本醫療保險。

四川省成都市醫療保障局副局長賈勇：它對基本醫療保險確實有依賴性，離開基本醫療保險，長期護理保險要做出來，確實難度很大，要獨立籌資。

國家第一批試點時，上海、寧波等城市是通過劃撥醫保基金結餘0.2%到20%不等的比例建立長護險基金。而成都則是通過調整基本醫保統籌基金和個人賬戶結構以及財政補助的方式籌資。

成都長護險的籌資結構由個人、單位和財政補助構成。對於城鎮職工來說，作為社會保險的長護險不需要主動購買，而是從基本醫保個人賬戶和統籌基金中按月劃轉，有些人稱之為「無感徵收」。儘管如此，個人繳費依然是制度設計中的關鍵，因為既要個人負擔不明顯增加，又想體現社會保險的權責對等。

四川省成都市醫療保障局生育和長期照護保險處處長劉小毛：我們針對（城鎮）職工是首先按照年齡段，因為人年齡越大，他的失能風險越高。40歲以下的，我們就按照參保基數的0.1%個人來繳費，然後從40歲到60歲，或者是未退休人員，我們個人繳費是（參保基數的）0.2%，然後退休人員他失能風險會更高一些，他的繳費基數就是（參保基數的）0.3%。即便是退休之後，他還是要持續參保（繳費）。

據介紹，成都長護險籌資標準結合了失能發生率測算、職工可支配收入等多重因素，按照2023年運行數據，城鎮職工的人均年籌資總額為226元，其中個人人均繳費114元，比例約50%。與其他試點城市相比，個人繳費比例相對較高。

對於第一批長護險試點城市的籌資機制，2019年，國家醫保局在相關函件中提到：「從實踐看，醫保基金佔比偏高，個人繳費佔比低，責任分擔不匹配。」「為了制度可持續，避免對醫保基金造成衝擊……長期護理保險應堅持社會保險的基本屬性，建立互助共濟、責任共擔的籌資機制。」

四川省成都市醫療保障局生育和長期照護保險處處長劉小毛：我們是從試點之初一直強調權責對等，如果是個人不繳費，或者繳費比例過低的話，它就有可能變成一種福利，或者泛福利化的一種趨向。

2020年9月，我國進一步擴大長護險試點，根據政策文件，未試點省份可新增1個城市開展試點，力爭在「十四五」期間，基本形成適應我國社會的長護險制度政策框架。

相比於此前政策，這次明確了長護險堅持獨立險種、獨立設計、獨立運行的原則。籌資以單位和個人繳費為主，二者原則上按同比例分擔。

此外還提出，長護險堅持「保障基本、低水平起步」，有條件的地方可逐步擴大參保對象範圍，調整保障範圍。

護理員李英一天下午前往成都東部新區的壯溪鎮做上門服務，由於位置偏遠，她要騎電瓶車將近1個小時，還要兩次搭乘輪渡過河。

即將要見面的老人就是城鄉居民參保人。2021年1月，成都第二輪長護險試點將成年城鄉居民基本醫保參保人員納入保障範圍，實現了制度城鄉全覆蓋。這是老人申請長護險待遇後的第一次上門服務。

由於是首次上門，與李英同行的護士何林根據老人的情況制定了護理計劃，當天的服務項目包括理髮、洗頭、剪指甲和基礎功能維護。

晉華金老人今年74歲，重度失能一級。2023年春節期間她突發腦梗，昏迷住院，家屬說，治療後她還能簡單行走，但之後她又從床上摔了下來，導致失能情況加重。

晉華金老人現在主要由老伴照護，女兒和女婿每周末回來幫忙。與城鎮職工相比，城鄉居民收入不穩定、醫療保障不足，對長護險需求更為強烈，但其收入差距也為籌資帶來了困難。

四川省成都市醫療保障局副局長賈勇：城鄉居民這個保險群體和城鎮不一樣，籌資的資金怎麼來也是一個很費事的事，然後他們的待遇享受的標準既不能和城鎮的職工相同——因為資金籌資不一樣，我們感覺把待遇標準拉平了可能難度很大——但是也不能夠差距太大，所以對城鄉居民也有一個設計，在第二輪主要解決的就是這個問題。

由於沒有單位繳費，城鄉居民的籌資渠道為個人繳費和財政補助相結合。目前，成都市成年城鄉居民個人繳費每人每年25元，與城鄉居民基本醫療保險合併徵收，財政補助每人每年30元。

四川省成都市醫療保障局生育和長期照護保險處處長劉小毛：我們在制定籌資制度的時候，我們開展了15000多例的基線調研，能接受的（個人）繳費的範圍大概是在25到40塊錢之間，但我們最後確定的標準，個人繳費25元，也是體現了從低水平起步。如果說這個籌資標準一開始定得很高，當然它待遇水平也可以高，會影響居民繳費的意願，對於我們制度來講可能也會帶來一些衝擊。

從待遇標準上看，像晉華金老人這樣的重度失能一級，每月上門服務次數是2次，而撥付給家屬的基礎護理服務待遇是培訓後每月542元。

四川省成都市醫療保障局副局長賈勇：我們的城鎮職工（長護險）按籌資大約是城鄉居民長護險籌資的四倍左右，但是城鄉居民享受的待遇大約是城鎮職工待遇的50%。城鄉差距雖然長久有之，但是我們可以在我們可以調控的範圍內儘可能地讓它不至於那麼大。

女兒和女婿對第一次長護險上門服務比較滿意，但由於每月僅有兩次上門服務，他們計劃跟著護理員學習一些護理技能，之後可以更好地照護母親，減緩父親的壓力。

目前國內試點中，長護險覆蓋城鄉居民參保群體的城市不到一半，而且大多是從城鎮職工起步，之後才擴大到城鄉居民。專家認為，這樣的情況與社會保險的全民可及性和公平性相悖。

而從實際情況看，一些留守老人較多、經濟不發達的地區，確實籌資難度大、服務成本高，而越是這樣的地區護理缺口越大，保障水平無法滿足需求，這也是長護險試點中多地遇到的挑戰。

產業發展

2023年8月，成都長護險將中度失能一級納入長護險保障範圍，此前，在這一輪試點中，制度還先後覆蓋了中度失能二級三級，以及學生兒童。

在醫保部門看來，成都長護險試點是從低水平起步，逐步推進籌資、待遇和保障人群的擴張，這與國內長護險探索較早的上海、南通等城市不同。

四川省成都市成華區醫療保障局副局長張軍：他們是把長護險的政策同步推開，比如說城鎮職工、城鄉居民，居家照護、機構照護，上門服務、輔具服務，他們是同步推開的；而成都市是一步一步推開的，我們的市場的供給服務是不足的，既需要我們逐步培育，也需要我們在這個過程中來規範它。

隨著政策擴面和宣傳力度加大，享受待遇人數迅速增長，護理機構也在忙著招聘和培訓護理員。這家國內連鎖的養老服務企業總部在上海，2020年，政府通過招商引資邀請它來成都擴展業務，以解決當時護理服務供給不足的問題。

護理服務機構負責人王正偉：我們2020年剛進來的時候只有本土的一些社區的那種，日間照護小型機構比較多，沒有專業的這種居家上門的機構，服務供給這個埠跟不上，好多護理員不願意去做這種護理工作。核心原因是我們大量人員的工作不飽和，他的收入待遇跟不上，這個人員就會流失，這就是做其他城市也面臨的一個問題。

成都新都區的這家本地養老機構對此深有體會，在承接長護險業務之前，他們曾嘗試社區與商業養老相結合的模式，為此培訓了大批護理員。