阿爾茨海默病年輕化了嗎？
撰文 | 劉瀚琳
《看天下》雜誌原創出品
當男孩擔心自己患上了阿爾茨海默病（alzheimer's disease，簡稱ad）時，他的家人一度並不相信，甚至懷疑他是不是為了不想好好上學編出來的借口。
據介紹，他從17歲就開始出現有記憶失常的情況。後來，隨著時間進展，男孩的記憶力不斷下降，經常丟失個人物品、記不清是否吃過飯，甚至無法完成學業。
於是，他開始了漫長的求醫路：輾轉全國各地醫院，做了一系列檢查，試圖確認自己出現的記憶失常等情況，是否真屬於阿爾茨海默病的癥狀。
首都醫科大學宣武醫院神經內科主任醫師韓瓔最早接觸這個男孩時，是2020年。當時他已經18歲。為了保護患者隱私，韓瓔將該病人稱為「18歲ad男孩」。
初步接觸中，男孩語言、邏輯表現均未呈現出明顯異樣。但檢查結果卻令人驚訝。
醫生通過腦脊液和頭部磁共振成像（mri），對其進行了檢查。據韓瓔介紹，其腦脊液生物標誌物中，β澱粉樣蛋白（aβ1-42/1-40）比值下降，磷酸化tau蛋白（p-tau）增加。其頭部磁共振成像（mri）掃描顯示，患者雙側額、頂腦溝局限性增寬；與2019年比較略顯加重。
通俗解釋是，檢測結果符合阿爾茨海默病的國際公認診斷標準。
一直以來，阿爾茨海默病患者群體在中國數量龐大，但大多統計都關於老年人。去年，國家衛生健康委老齡司司長王海東曾披露，中國60歲及以上老年人中約有1500萬痴呆患者，其中1000萬是阿爾茨海默病導致的。
《我腦中的橡皮擦》劇照
1月底，曾經診治過該病例的首都醫科大學宣武醫院賈建平團隊在《journal of alzheimer's disease》（《阿爾茨海默病雜誌》）發布論文，介紹了男孩的情況，引起各界關注。該刊甚至在當期刊登社論：《阿爾茨海默病：不僅僅是老年人？》
這是目前全球公開報道中，最年輕的阿爾茨海默病患者。
對這名男孩的情況，以及年輕人是否也會患阿爾茨海默病的問題，本刊專訪了宣武醫院神經內科主任醫師韓瓔。她提醒道，阿爾茨海默病不是老年痴呆，年輕人也需要儘早警惕。人們總容易落入誤區，在認知上將兩者劃等號。不破除這個誤區，早期控制阿爾茨海默病的事就永遠不會落地。
韓瓔
關於「18歲ad男孩」
● 看天下：這個男孩最初來諮詢時，你能感受出異常嗎？
● 韓瓔：不能。ad在達到痴呆階段之前，表現可以完全正常。這就是為什麼容易被耽誤，到了痴呆階段才會被發現。他講話條理性很強，表達能力也不錯。
起初他母親也不太承認他是疑似阿爾茨海默病的。因為面臨考大學，就讓他不要胡思亂想，好好複習功課。但他一直堅持要檢查，換了幾家醫院做遍了定性診斷ad的必要檢查，國人很少會有這種意識。
現在回顧病史，有一個地方一直被我們忽視了。他有心源性腦缺血缺氧綜合征（osas）和胃旁路手術史。這些病史放到一起是他的獨特性。雖然與ad的關係還有待於證實。
如果通過量表能夠測出來，說明病程至少到了輕度認知功能障礙（mci）階段。
● 看天下：初次接觸時，患者基本情況如何？
● 韓瓔：2020年，線上問診的時候他才18歲，因為年齡太小，開始我沒有辦法把他跟ad聯繫上。後來因為他要參加國內承擔的藥物三期臨床試驗，又聯繫過我。還是因為年齡太小，很遺憾，不夠入組資格。
他的檢查結果是有矛盾的，腦脊液陽性，但是pib-pet和pbb3-pet陰性。出現這種差異不能完全排除pet掃描示蹤劑的劑量或者掃描時長等；還有一種可能，既往研究顯示：腦脊液或血液標誌物要比非侵入式的pet提前三年甚至更長時間檢測出陽性。
● 看天下：根據現在網上披露的消息，這個病例獨特之處在於他沒有家族史，也未發生基因突變？
● 韓瓔：據我所知，他並不是沒有家族史。他的奶奶攜帶ps1基因突變。還出現過走失，表明已經發病。但是他的突變都不在外顯位，或者說，目前已知檢測手段還不能查出。
他做過一個胃部分切除術。對於這個病例起病過早，我有些懷疑是胃切除術後，造成他的腸道菌群紊亂，對腸道代謝產物的清除能力下降，引起aβ過早過多地在大腦皮層上沉積，加速了病程，不過這只是我的一個推斷。另外，他還有心源性腦缺血缺氧綜合征，可能也是起病過早的誘因之一。
《都挺好》劇照
阿爾茨海默病年輕化了嗎？
● 看天下：是出現了新的致病因素，導致阿爾茨海默患病人群年輕化了嗎？
● 韓瓔：其實跟男孩聊過後，我重新想了一下，所謂換了個量表版本，應該就是moca（蒙特利爾認知評估量表）基礎版。這個版本是按照小學、中學、大學不同受教育水平進行界值劃分。
做這套量表的時候，他在上中學， 23分應該是正常的，沒有真正意義達到mci階段。
如果他自己不配合、不同意做腰穿，至今也不會被診斷。
其實有很多人都是這個群體中的一員，只是不會往這方面去想。以前ad人群數量少的部分原因是，以前人的壽命也不長，沒等到痴呆階段就去世了；還有就是即便出現癥狀，也稀里糊塗的，沒有檢測的意識。
（註：moca量表系30分制，≥26分為認知正常。若受試者受教育年限小於12年，應在得分基礎上加1分。
據2005年出版的《蒙特利爾認知評估 (moca)：輕度認知障礙的簡易篩查工具》披露，在最初研究數據中，正常對照組平均得分為 27.4。輕度認知障礙 (mci) 的人平均得分為 22.1，阿爾茨海默病患者的平均得分為 16.2。）
● 看天下：腰穿是目前識別病程前兩個階段最靈敏的檢測手段嗎？
● 韓瓔：對。如果只有aβ檢測是陽性，那就是最早的患病人群，即第一階段。但如果不干預，到了第二階段，aβ在大腦皮層積累到一定程度，一旦觸發了級聯反應，就會引起tau蛋白過度磷酸化，導致神經細胞變性壞死，這時候病程就進入到第二階段了。
但是因為我們每個人有腦和認知儲備，大腦有代償功能，所以腦細胞死亡超過50%之前，不會有明顯的臨床癥狀。
● 看天下：此前您有接觸過年輕人患阿爾茨海默病的案例嗎？
● 韓瓔：現在40、50歲的痴呆患者已經不少見。偶爾也有30多歲的額顳葉痴呆。但是，20多歲的還沒有因為阿爾茨海默病來診的。
只是大家對這個疾病的了解還遠遠不夠，需要大量科普，任重道遠。
2017年9月12日晚上，成都，一位女士帶著患有阿爾茨海默病的媽媽在家附近的空地跳舞。（@視覺中國 圖）
「發病前15至20年可診斷」
● 看天下：當出現認知障礙，腦細胞可能已死亡50%以上。阿爾茨海默病的病程有多少個階段？
● 韓瓔：根據2018年美國國立老化研究院-阿爾茨海默病協會(nia-aa)提出的最新生物學診斷標準，阿爾茨海默病全程可以被分為6個階段，其中第6階段，就是晚期阿爾茨海默，認知表現為重度痴呆，記憶、語言及執行等功能已嚴重受損，日常生活難以自理。
第一階段是沒有具體表現癥狀的，無主觀報告。
第二階段也可以是無癥狀的，仍然是臨床前癥狀。但這時候患者會出現記憶下降的自我感覺，屬於主觀認知下降。不限於記憶力，可能會有輕度的精神行為改變。
電影《愛》劇照
第三階段可能對較複雜的日常生活產生可檢測的但輕度影響；第四階段是輕度痴呆階段；第五階段是中度痴呆階段；第六階段是重度痴呆階段。
我們會經營一個公眾號叫「主觀認知下降」，裡面是一些科普內容，對各個階段的癥狀有記載。
● 看天下：從患病到發病，這個階段會持續多久？
● 韓瓔：這個病的臨床前期可長達15至20年。
也就是說，在發病之前的一、二十年，就已經可以通過技術檢查出來了。只是這個階段的人表現可以是完全正常的，即便階段三也能長達3至7年。
● 看天下：目前流行的簡易量表可以幫助自測阿爾茨海默病嗎？
● 韓瓔：能用量表查出異常時，說明病程至少已經到階段三了。這意味著，此時腦細胞已經死亡超過了50%。
● 看天下：不少人擔心，新冠陽康之後出現記憶力下降，這是不是阿爾茨海默病的癥狀？
● 韓瓔：我們不能否定這種可能。但是，阿爾茨海默病是中樞神經系統退行性疾病，隱襲起病，逐漸進展。前期癥狀不明顯，不容易被發現。
有時候遭受到一次打擊，比如說車禍、煤氣中毒、手術全麻或者是急性的腦血管病，即出現應激的狀態下，病程可能會加速。癥狀進展得快，或者明顯後才容易被注意到。
但是，如果原本沒有ad，那麼原發病治癒後，痴呆的癥狀是可逆的。
● 看天下：對於阿爾茨海默病來說，哪些變數是致病因素里影響最大的？
● 韓瓔：年齡和基因，而且是不可改變的。我們就不去考慮了。
電影《困在時間裡的父親》劇照
● 看天下：除了養成健康的生活方式，我們應該如何預防阿爾茨海默病？
● 韓瓔：除了有家族史的人，一部分人群也是重點預防人群。
比如，幼年和青少年時期接受正常教育，否則患病風險增加7%；中年聽力減退，到了老年患病風險增加8%；要防止腦外傷，否則風險增加3%；要控制好高血壓，否則風險增加2%；因酗酒導致酒精中毒，風險增加1%；肥胖會導致風險增加1%；吸煙者風險增加5%；抑鬱症者，風險增加4%；與社會接觸少、性格孤僻者，風險增加4%；長期缺乏運動，風險增加2%；空氣污染，風險增加2%；糖尿病者，風險增加1%。
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