一：定義：由糖尿病所致的慢性腎臟病（CKD）。2型糖尿病診斷時即應行腎臟病變篩查且以後每年至少篩1次，包括尿常規、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計算eGFR）以早期發現腎損傷。
二：糖尿病腎病危險因素包括：不良生活習慣、年齡、病程、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血糖、血壓、血脂、尿酸、環境污染物等。
三：診斷：
據持續存在的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高和（或）eGFR下降、同時排除其他CKD而做出臨床診斷。以下情況應考慮非糖尿病腎病：①活動性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；短期內UACR迅速增高或出現腎病綜合征；②短期內eGFR迅速下降；③不伴糖尿病視網膜病變（DR，特別是T1DM）；DR並非診斷T2DM者糖腎必備條件。病理診斷為金標準，難以鑒別時腎穿刺但不推薦糖尿病者常規穿刺。
推薦採用隨機尿測定UACR：24 h尿白蛋白定量與UACR診斷價值相當，但前者操作較繁瑣。單獨測量隨機尿標本的白蛋白水平而不同時測尿肌酐時，由於水化引起尿液濃度變化易造成假陰性和假陽性。隨機尿UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排泄增加，3~6個月內重複檢查3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR 30~300 mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風險增加相關。UACR測定存在較多影響因素，如感染、發熱、顯著高血糖、未控制的高血壓、24 h內運動、心力衰竭、月經等，結果分析應考慮這些因素。
推薦測定血清肌酐：用腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式計算eGFR。當eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹時可診斷GFR下降。eGFR下降與心血管疾病、死亡風險增加密切相關。
腎小球濾過率（GFR）估算（簡化的MDRD公式）：
GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr-1.154)×(年齡-0.203)×(0.742女性）
（GFR為腎小球濾過率；Scr為血清肌酐（mg/dl）；Ccr內生肌清除率；年齡以歲為單位；肌酐換算1mg/dL=88.41umoI/L；血糖換算1mmol/L=18mg/dL）
（eGFR是估算的腎小球濾過率，通過測算腎小球每分鐘能夠能將多少毫升血液中的肌酐清楚乾淨（ml/min)來評估患者腎臟清除機體代謝廢物的能力）。
糖尿病腎病診斷確定後：據eGFR進一步判斷CKD嚴重程度。腎臟病改善全球預後指南（KDIGO）建議聯合CKD分期和白蛋白尿分期評估糖尿病腎病的進展風險及複查頻率（表15）。例如，糖尿病患者eGFR為70 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、UACR為80 mg/g，則為糖尿病腎病G2A2，CKD進展風險為中風險，應每年複查1次。
表15 按eGFR和UACR分類的CKD進展風險及就診頻率
四：治療：調整不良生活方式及合理營養；控制危險因素如：高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等（以降糖和降壓和調脂為基礎的綜合治療）。
1：改變不良生活方式：戒煙、適當運動及合理控體重；合理營養：對未透析者蛋白攝入量0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹。過高攝入（如>1.3 g·kg⁻¹·d⁻¹）與蛋白尿增加、腎功能下降、心血管及死亡風險增加有關，低於0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹的蛋白攝入並不能延緩糖尿病腎病進展。透析者蛋白攝入量可適當增加以免出現營養不良。我國T2DM伴白蛋白尿者維生素D水平較低，補充維生素D可降低UACR，但能否延緩糖尿病腎病進展尚無證據。蛋白質來源以優質動物蛋白為主/必要時補充復方α-酮酸。
2：控制血糖：有效降糖延緩糖尿病腎病發展，多項研究結果顯示，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑（SGLT2i）有降糖之外的腎臟保護作用，推薦在eGFR≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹者中使用以降低糖尿病腎病進展和（或）心血管事件的風險。胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA—利拉魯肽等）能減少糖尿病患者新發大量白蛋白尿風險，在eGFR≥30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹者中使用。部分口服降糖葯需據腎功能調整劑量並優先選從腎臟排泄較少的葯，嚴重腎功能不全者採用胰島素治療。
3：控制血壓：合理降壓延緩糖尿病腎病發展，推薦血壓應控制在130/80 mmHg以下。①對伴高血壓且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹者，強烈推薦血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物治療。可減少心血管事件且延緩腎病進展，包括終末期腎病的發生。②對伴高血壓且UACR為30~300 mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。對於這些患者，ACEI或ARB類藥物可延緩白蛋白尿進展和減少心血管事件，但減少終末期腎病風險的證據不足。③對不伴高血壓但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩白蛋白尿進展，但尚無證據顯示ACEI或ARB可減少主要腎臟終點事件（如終末期腎病）。治療期間應定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平，調整治療方案。用藥2個月內血清肌酐升高幅度>30%常常提示腎缺血，應停用ACEI或ARB類藥物。④對不伴高血壓、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，ACEI或ARB不能延緩腎病進展，且可能增加心血管風險，不推薦使用ACEI或ARB類藥物進行糖尿病腎病一級預防。ACEI和ARB對糖尿病腎病的作用類似，考慮到高鉀血症和eGFR迅速下降風險，不推薦聯合使用ACEI和ARB類藥物。⑤醛固酮受體拮抗劑可降低尿白蛋白、延緩eGFR下降，但存在升高血鉀風險，且是否有腎臟終點事件獲益尚需進一步驗證。第三代醛固酮受體拮抗劑可降低糖尿病腎病患者心血管事件風險。（非奈利酮為第三代醛固酮受體拮抗劑，主要對抗慢性腎臟病進展的主要因素：炎症反應以及纖維化來延緩疾病進展。有效降低終末期腎病發病率，同時對心臟病終末期事件發生風險也有一定幫助）。
4：糾正血脂異常：見血脂異常指南。
5：透析治療和移植：當eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹時評估並治療潛在CKD併發症；當<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹時，應積極諮詢腎臟專科醫師，評估是否應當接受腎臟替代治療。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有條件的患者可行腎移植。
五：隨訪與轉診
1.隨訪：每年檢查UACR、血清肌酐、血鉀水平。3~4期者需密切隨訪CKD相關的代謝紊亂，如維生素D、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等。據病情嚴重度確定隨訪頻率。
2.轉診：出現下述情況轉診至腎臟科：（1）糖尿病腎病進展至4~5期，考慮腎臟替代治療；（2）臨床考慮非糖尿病腎病，如eGFR短期內迅速下降、蛋白尿短期內迅速增加、腎臟影像學表現異常、合併難治性高血壓等。
3：按腎小球濾過率GFR分五期：
血肌酐沒考慮性別、年齡、體重因素，不很好反映腎功，故很少用，國際公認GFR客觀反應腎功能。
①慢性腎臟病1期（＞90ml/min）
②慢性腎臟病2期（60~90）
③慢性腎臟病3期（30~60）
④慢性腎臟病4期（15~30）
⑤慢性腎臟病5期（＜15ml即尿毒症期需腎臟替代）。
丰台區西羅園社區衛生服務中心全科（李雪峰）2022年9月18日
