氧氣報警裝置已經報警，三名作業人員仍然窒息身亡！事故調查報告在這裡

2018年8月5日上午6時30分，位於常州市金壇區薛埠鎮工業園區內盤固新型合金材料（常州）有限公司發生一起較大窒息生產安全事故，造成3人死亡。造成經濟損失422萬元。

該事故是由於鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，三名作業人員違章冒險進入收粉間開展防水作業，導致三人缺氧窒息死亡。

根據事故調查報告，2018年8月4日23時，車間氧氣報警裝置已經報警！

10月15日，常州市安監局公布了該起事故的調查報告。內容如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1. 盤固新型合金材料（常州）有限公司

成立於2016年3月9日，位於科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角（見圖1）（金壇區薛埠鎮百花東路162號、薛埠鎮工業園區），法定代表人張曉平，總經理彭煒（2018年5月任職至今），企業類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，註冊資本300萬元人民幣，佔地面積960㎡，員工16人。該企業的投資方為上海昂星科技發展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經營範圍：金屬合金及製品的生產和銷售；相關金屬材料與製品製造設備的生產和銷售；新型金屬材料相關技術研發與轉讓；自營和代理各類商品和技術的進出口業務。

盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角部分廠房（見圖1），於2016年4月開始籌備鈦合金霧化生產裝置並採購生產設備，2017年2月份自行設計鈦合金霧化生產工藝並安裝設備，因採購的非標設備技術參數及試驗鈦合金粉末產品的技術要求達不到相關標準，2018年1月開始擅自開展新產品研製試產，自行邊試製產品邊調試設備直至事故發生。據總經理彭煒說，截止事故發生時共生產鈦合金粉末試驗品約300公斤，由於未達技術參數指標要求而未有銷售。

（三）事故車間布局和生產工藝情況

盤固新型合金材料（常州）有限公司有兩個生產車間，分別為非晶合金車間和鈦合金粉末車間。發生事故的是鈦合金粉末車間，該車間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長寬分別是8米和9米，有搭設的階梯通往收粉間，四周有金屬護欄圍擋。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車間設置1台電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒後經抽真空同時加入氬氣並用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時氬氣通過尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風管道並彙集後向室外排放，排風機的電氣控制開關設在車間上層控制櫃里。7月31日在車間下層靠近台階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測儀。該車間工作時間從7時至次日零時結束，零時三十分員工下班。平時工作期間排風機處於開啟狀態，下班時關閉，氧氣含量檢測儀處於常開狀態。8月5日零時三十分，員工下班後的現場狀態為排風機處於關閉狀態，據當班班長秦王波說氧氣含量檢測儀處於開啟報警狀態，氧氣含量檢測儀與排風機之間無連鎖。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產工藝流程圖

（圖1鈦合金粉末生產工藝流程圖）

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要氬氣霧化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見圖3）。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖2霧化氬氣流向圖）

氬氣的理化性狀：無色無臭的惰性氣體，相對密度(空氣=1):1.38。危險特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險。

盤固新型合金材料（常州）有限公司採用兩班制進行研發試製，早班時間為7時至16時，晚班時間為16時至次日零時，周一至周六為上班時間，周日休息。最長連續霧化五天進入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開排風機，待氧氣含量檢測儀停止報警後進入收粉間取出鈦合金粉末。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年8月4日23時，四名當班員工開始做編號為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時結束，零時三十分四名當班員工下班。當班班長秦王波關閉控制電源、關閉排風機並關閉車間門，氧氣含量檢測儀未關閉並處在報警狀態。根據事故還原試驗，收粉間內氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報警值為低於19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設備專員糜愛平與其召集的吳金洪、庄臘平來到鈦合金霧化車間門口準備進入該車間下層收粉間做防水施工。現場監控錄像視頻顯示，6時22分許，糜愛平在鈦合金霧化車間的相鄰車間里轉了半圈，6分鐘後庄臘平在鈦合金霧化車間的相鄰車間門口出現。6時30分起，三人進入鈦合金霧化車間下層收粉間。

當天22時許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說其哥哥手機無人接聽，後二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發現鈦合金霧化車間下層收粉間階梯附近糜愛平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛平身後地面上，在氧氣含量檢測儀附近庄臘平仰面躺在地面上，於是向120、110報警。

22時34分許，金壇區薛埠鎮派出所接110報警，金壇薛埠消防中隊、派出所出警趕至現場，發現有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關閉，技術鑒定無法確認3人中是誰關閉的），立即請求消防增援。穿戴防護用品消防人員趕到現場後分別將3人抬出，經120醫護人員現場檢查，確認3人已無生命體征，後經公安法醫屍檢報告檢驗，判斷3人為缺氧窒息死亡。

（二）事故應急處置情況

事故發生後，金壇區人民政府主要領導，常州市安監局領導，金壇區公安局、安監局主要領導，薛埠鎮政府主要領導第一時間趕赴事故現場，組織人員搶救及相關善後處置工作，指導事故救援及善後工作。當地公安派出所及時封鎖了事故現場，金壇區安監局依法對事故企業採取了停產整頓的行政措施。

江蘇省省長吳政隆、副省長費高雲、常州市主要領導作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監局派員赴事故現場指導事故調查工作，常州市副市長梁一波趕赴事故現場調查了解情況，指導開展善後處置工作。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失情況

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經濟損失422萬元，死亡人員名單（略）。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設備專員糜愛平召集非本企業人員吳金洪和庄臘平，違章冒險進入收粉間開展防水作業，導致三人缺氧窒息死亡。

（二）間接原因

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實安全生產主體責任，是事故發生的主要原因。

（1）安全生產管理混亂。未制定安全生產責任制，主要負責人、安全管理人員、一線員工安全生產職責不清、責任不明；安全管理規章制度、安全操作規程不健全，企業制定的操作規程不符合《缺氧危險作業安全規程》（GB8958-2006）中「一般缺氧危險作業要求與安全防護措施」 5.1項和5.3項的規定；未開展較大危險因素辨識和管控工作；未認真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識不強，存在較大危險因素的場所進出門鎖鑰匙掌控在非本場所負責人的設備專員糜愛平一人之手。

（2）設施設備本質安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風扇之間無連鎖，不符合《工業企業衛生設計規範》（GBZ1）中6.1.5規定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時用電線路。

（3）設施設備設置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設置不合理。收粉間人員操作崗位位於電弧熔煉爐操作平台下負五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業未開展建設項目安全設施「三同時」工作。其建設項目安全生產條件和設施未進行綜合分析並形成書面報告；未組織對建設項目安全設施設計開展審查並形成書面報告；在建設項目竣工投入生產或者使用前，未組織對安全設施進行竣工驗收並形成書面報告；未遵守安全設施竣工驗收合格後方可投入生產和使用的規定。

（6）企業安全生產教育培訓缺乏針對性。員工安全意識淡薄，日常安全教育培訓流於形式，入職員工安全培訓停留在口頭上，培訓內容缺乏針對性，未針對本崗位存在危險因素和防範措施進行專門的安全培訓，員工不清楚本崗位生產過程中存在的重大安全風險，也未能有效處置氬氣聚集後產生的異常情況。

（7）企業隱患排查治理工作流於形式。較大危險因素場所未設置明顯的安全警示標誌，未認真開展安全風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業專項整治。鈦合金霧化車間入口、車間設施設備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標誌，霧化車間地下收粉間的階梯入口未採取技術的、管理的有效安全防範措施來避免人員盲目進入。雖然企業制定了有限空間相關制度，但未以企業文件形式發布。未開展有限空間作業辨識管控工作，未對有限空間作業現場負責人、作業人員、監護人員、應急救援人員有針對性開展專門教育培訓，未制定有限空間作業方案和安全保障措施，未編製有限空間作業應急救援預案並開展預案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空餘生產經營場所出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的出租方的中華人民共和國安全生產法定職責。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產管理協議，出租方未對承租方安全生產工作統一協調、管理，出租方未對出租的場所定期進行安全檢查，發現安全問題並及時督促整改，是事故發生的管理原因。

3、薛埠鎮黨委、政府未牢固樹立安全發展理念，存在重經濟發展、輕安全生產的現象，安全生產紅線意識不強，招商引資企業進入園區後，在督促企業具備安全生產條件和落實安全生產主體責任方面工作有缺失；未嚴格按照雙方投資協議書明確的各自權責履行好職責；未督促並協助事故企業辦理可研、環評、安評等相關手續；未督促事故企業必須達到安全生產條件後才可以從事生產經營活動，也是事故發生的重要原因。

同時薛埠鎮黨委、政府對安全生產基層機構、隊伍建設重視不夠。除在2010年12月31日印發的《關於薛埠鎮機構設置及人員任職的通知》（薛委發〔2010〕45號）文件里任命鎮環保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產監管機構和具有執法資格條件的專職安全生產監管隊伍，未落實常州市《關於進一步加強我市鄉鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（常編辦〔2016〕158號）和金壇區《關於進一步加強我區鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（壇編辦字〔2017〕10號）文件規定的要求，未明確按照不少於6名行政編製或事業編製人員（其中安全生產人員不少於5名，環境保護不少於1名）要求，配強配齊鎮安監具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，使之與安全生產工作需要相適應。

4、金壇區黨委政府安全生產「紅線意識」不強，未嚴格落實《江蘇省安全生產條例》關於「管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全」的要求，對落實安全生產基層機構隊伍建設和開展安全生產專項整治特別是重點加強有限空間作業安全生產專項整治重視不夠。該起事故暴露出本地區未強化工貿行業安全生產源頭防控工作，未嚴格落實構建安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，盤固新型合金材料（常州）有限公司「8·5」較大窒息事故是一起生產安全責任事故。

四、處理建議

（一）有關人員責任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤固新型合金材料（常州）有限公司總經理，經法定代表人授權委託負責日常生產經營管理工作，未履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未建立本單位安全生產責任制；未組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未組織制定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案；布置鈦合金霧化車間防水作業時未對應採取的安全防範措施提出明確要求，未組織制定危險作業方案，對事故的發生負有主要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

2、梁玉龍，盤固新型合金材料（常州）有限公司生產工藝部經理兼安全員，未認真履行安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標誌；未嚴格落實存在較大危險因素的霧化車間安全防控措施，對事故的發生負有重要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

3、糜愛平，盤固新型合金材料（常州）有限公司設備專員。安全意識淡薄，明知鈦合金霧化車間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達安全標準，在未經企業負責人批准的情況下，違章冒險進入氧濃度未達安全標準的霧化車間下層開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。

4、吳金洪，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作後，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。

5、庄臘平，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作後，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。

6、張曉平，盤固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔任盤固新型合金材料（常州）有限公司安全生產領導小組組長，執行董事。其作為盤固新型合金材料（常州）有限公司主要負責人，未履行生產經營單位安全生產主要負責人法定職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有領導責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空餘廠房出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題並及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有管理責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其實施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應急管理、信訪、維穩、環保、安全生產、消防安全和礦產管理工作。未嚴格按照「誰主管、誰負責」的原則，對本轄區的生產經營單位在不具備安全生產條件的情況下開展生產經營活動疏於監督，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其黨內嚴重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區薛埠鎮副鎮長，分管工業、招商、經貿、外資、服務業、科技、金融、供電和市場監督管理工作。未嚴格履行《江蘇省安全生產條例》有關安全生產職責規定。重招商引資，輕安全生產，對招商引資入園企業疏於事中事後監管；未按照「管業務、管生產必須同時管安全」的原則，將安全生產工作與業務工作同時安排部署、同時組織實施、同時監督檢查；未依法督促入園企業及時辦理安全生產相關手續，使其具備安全生產條件後才可以組織開展生產活動，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導幹部安全生產責任制規定》關於地方各級政府主要負責人安全生產職責規定。在推進地方經濟發展的過程中對督促企業落實安全生產主體責任重視不夠，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委對其誡勉問責。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委書記，主持黨委全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導幹部安全生產責任制規定》關於地方各級黨委主要負責人安全生產職責規定。未落實常州市、金壇區關於安全生產基層機構建設有關文件要求，未以文件形式明確鎮安全生產監管機構並配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其黨內警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區副區長，分管公安、司法、安全生產、應急管理方面工作。未嚴格履行《地方黨政領導幹部安全生產責任制規定》關於地方各級政府分管負責人安全生產職責規定，督促落實全區安全生產基層機構建設有關文件要求。對事故發生負有一定領導責任。建議由常州市紀委監委按照《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則（試行）》要求對其提醒談話。

（二）有關單位責任追究建議

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，未落實企業安全生產主體責任，未開展建設項目安全設施「三同時」工作，安全生產責任制缺失，事故發生場所未設置明顯的安全警示標誌，未開展有限空間作業辨識和管控工作，未在事故隱患治理過程中採取相應的安全防範措施，防止事故發生，也未及時報告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》和《建設項目安全設施「三同時」監督管理辦法》、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》以及《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》等有關規定，對事故的發生負有主要責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定，按照規定的上限對其實施行政處罰；並責令其停產停業整改，經整改後仍不具備安全生產條件的，建議金壇區人民政府依法予以關閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空餘廠房給盤固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題並及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》有關規定，對事故的發生負有一定責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定實施行政處罰。

3、建議責成薛埠鎮人民政府向金壇區人民政府作出書面檢查。

4、建議責成金壇區人民政府向常州市人民政府作出書面檢查。

五、整改措施建議

針對該起事故暴露出來的問題，為認真汲取事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下防範措施及建議：

（一）強化事故隱患排查治理，切實落實生產經營單位安全生產主體責任

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓，依法履行安全生產主體責任，建立健全全員安全生產責任制，建立健全並嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，完善應急預案並開展經常性應急演練；加強安全教育培訓，提高從業人員安全防範意識和應急知識；全面開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，及時消除各類事故隱患，配備必要的個人防護設備和救援裝備，提高事故應急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。如果要把生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，並且對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

3、盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規定的期限內實施停產停業整改，嚴格辦理安全生產相關手續。在規定的期限內經停產停業整改後仍不具備安全生產條件的，監管部門要提請金壇區人民政府依法予以關閉，有關部門依法吊銷其有關證照。

（二）夯實安全生產基層基礎工作，切實履行《江蘇省安全生產條例》中「三個必須」職責和上級有關文件要求

薛埠鎮黨委政府要嚴格履行《地方黨政領導幹部安全生產責任制規定》和《關於印發江蘇省黨政領導幹部安全生產責任制規定實施細則的通知》的規定；嚴格落實常州市、金壇區關於安全生產基層機構建設有關文件要求，以文件形式明確鎮安全生產監管機構並配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員。切實加強對轄區生產經營單位安全生產監督檢查和行政執法力度，加強工貿行業安全生產源頭防控工作，督促生產經營單位嚴格落實建設項目安全設施「三同時」工作，嚴厲打擊生產經營單位安全生產違法違規行為。

（三）弘揚「生命至上、安全第一」的思想，切實加強安全生產工作組織領導

金壇區黨委政府和各地黨委政府要牢固樹立安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，要嚴格落實安全生產工作「黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責」和「管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全」要求，按照《地方黨政領導幹部安全生產責任制規定》和《關於印發江蘇省黨政領導幹部安全生產責任制規定實施細則的通知》要求，認真落實地方黨政領導幹部安全生產責任制，進一步釐清各部門、各行業安全生產監管職責，採取有效措施落實屬地監管責任。要深刻汲取事故教訓，建立安全生產風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產專項整治行動，進一步加強有限空間作業安全生產專項整治，嚴防類似事故再次發生，採取切實有效措施，堅決遏制當前事故多發態勢。