2022年11月03日19:46:15 熱門 1607

流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監測結果顯示，每年１０月我國各地陸續進入流感冬春季流行季節。

流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現肺炎等併發症或基礎疾病加重發展成重症病例，少數病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）、急性壞死性腦病或多器官功能不全等併發症而死亡。

１　病原學
流感病毒屬於正粘病毒科，為單股、負鏈、分節段ＲＮＡ病毒。根據核蛋白和基質蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的Ｈ１Ｎ１、Ｈ３Ｎ２亞型及乙型流感病毒中的Ｖｉｃｔｏｒｉａ和Ｙａｍａｇａｔａ系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，５６℃條件下３０ｍｉｎ可滅活。

２　流行病學

２．１　傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒３～７ｄ，兒童、免疫功能受損及危重患者病毒排毒時間可超過１周。
２．２　途徑病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。也可以通過氣溶膠（直徑<100 μm）形式傳播。而且，氣溶膠直徑越小，傳播距離越遠。
２．３　易感人群普遍易感。
２．４　重症病例的高危人群儘早進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查，給予抗病毒藥物治療。
（１）年齡＜５歲的兒童（年齡＜２歲更易發生嚴重併發症）；
（２）年齡≥６５歲的老年人；
（３）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；
（４）肥胖者【體質指數（ＢＭＩ）＞３０】；
（５）妊娠及圍產期婦女。

３　發病機制及病理改變
３．１　發病機制甲、乙型流感病毒通過血凝素（ＨＡ）與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結合啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入宿主細胞，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和複製，複製出大量新的子代病毒並感染其他細胞。流感病毒感染人體後，嚴重者可誘發細胞因子風暴，導致感染中毒症。
３．２　病理改變主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重症病例可出現肺炎的改變；危重症者可合併瀰漫性肺泡損害；合併腦病時出現腦組織瀰漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性病變；合併心臟損害時出現間質出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現。

４　臨床表現和實驗室檢查
潛伏期一般為１～７ｄ，多為２～４ｄ。
４．１　臨床表現 主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達３９～４０°Ｃ，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食慾減退等全身癥狀，常有咽喉痛、乾咳，可有鼻塞、流涕、胸骨後不適，顏面潮紅，眼結膜充血等。部分患者癥狀輕微或無癥狀。兒童的發熱程度通常高於成人，患乙型流感時噁心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較成人多見。新生兒，可僅表現為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。無併發症者病程呈自限性，多於發病３～５ｄ後發熱逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。
４．２　併發症

肺炎是最常見的併發症，其他併發症有神經系統損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、休克等。兒童流感並發喉炎、中耳炎、支氣管炎較成人多見。

４．２．１　流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發性病毒性肺炎。部分重症流感患者可合併細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現ＡＲＤＳ。
４．２．２　神經系統損傷包括腦膜炎、腦炎、脊髓炎、腦病、吉蘭一巴雷綜合征等，其中急性壞死性腦病多見於兒童。
４．２．３　心臟損傷主要有心肌炎、心包炎。可見心肌標誌物、心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可出現心力衰竭。此外，感染流感病毒後，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。
４．２．４　肌炎和橫紋肌溶解主要表現為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，嚴重者可導致急性腎損傷等。
４．３　實驗室檢查
４．３．１　血常規外周血白細胞總數一般不高或降低，重症病例淋巴細胞計數明顯降低。
４．３．２　血生化可有天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數病例肌酸激酶升高；部分病例出現低鉀血症等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。
４．３．３　動脈血氣分析重症患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數下降，酸鹼失衡。
４．３．４　腦脊液中樞神經系統受累者細胞數和蛋白可正常或升高；急性壞死性腦病典型表現為細胞數大致正常，蛋白增高。
４．３．５　病原學相關檢查

最好在癥狀出現後4d內採集患者上呼吸道標本,但也有報道嚴重的下呼吸道感染患者>1周也能檢測到病毒,免疫功能低下的患者可能持續數周甚至數月。採集標本的建議如下:(1)鼻咽部標本優於其他上呼吸道標本,流感病毒檢出率更高;(2)如果沒有鼻咽標本,鼻和咽拭子標本聯合優於這兩種單獨檢測;(3)中鼻甲拭子優於咽拭子;(4)植絨拭子優於非植絨拭子。

４．３．５．１　病毒抗原檢測病毒抗原檢測可採用膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快，但敏感度低於核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。
４．３．５．２　病毒核酸檢測病毒核酸檢測的敏感度和特異度很高，且能區分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量ＰＣＲ和快速多重ＰＣＲ。熒光定量ＰＣＲ法可檢測呼吸道標本（鼻咽拭子、咽拭子、氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，最佳標本是鼻咽拭子，且可區分流感病毒亞型。對重症患者，檢測下呼吸道（痰或氣管抽取物）標本更加準確。
４．３．５．３　病毒培養分離從呼吸道標本培養可培養分離出流感病毒。
４．３．５．４　血清學檢測　ＩｇＧ抗體水平恢復期比急性期呈４倍或以上升高有回顧性診斷意義。ＩｇＭ抗體檢測敏感度和特異度較低。只有雙份血清抗體滴度 4 倍或以上升高，才有回顧性診斷意義。
４．４　影像學表現 原發性病毒性肺炎者影像學表現為肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發展為雙肺瀰漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病ＣＴ或ＭＲＩ可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內囊、殼核、腦幹被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側）和小腦髓質等。

５　診斷
主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節，即使臨床表現不典型，特別是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感活躍期,主要根據臨床表現 (表1)來診斷流感。咳嗽和發熱是最具診斷性的臨床表現。

５．１　臨床診斷病例有流行病學史（發病前７ｄ內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬於流感樣病例聚集發病者之一，或有明確傳染他人的證據）和上述流感臨床表現，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。
５．２　確定診斷病例
有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：
（１）流感病毒核酸檢測陽性。
（２）流感抗原檢測陽性。
（３）流感病毒培養分離陽性。
（４）急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性ＩｇＧ抗體水平呈４倍或以上升高。

６　重症與危重病例６．１　出現以下情況之一者為重症病例
（１）持續高熱＞３ｄ，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
（２）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
（３）反應遲鈍、嗜睡、躁動等神志改變或驚厥；
（４）嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；
（５）合併肺炎；
（６）原有基礎疾病明顯加重；
（７）需住院治療的其他臨床情況。
６．２　出現以下情況之一者為危重病例
（１）呼吸衰竭；
（２）急性壞死性腦病；
（３）休克；
（４）多器官功能不全；
（５）其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。

７　鑒別診斷
７．１　普通感冒：流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助於鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的病原學證據。
７．２　其他上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限於相應部位。流感病原學檢查陰性。
７．３　其他下呼吸道感染：流感有咳嗽癥狀或合併氣管一支氣管炎時需與急性氣管一支氣管炎相鑒別；合併肺炎時需要與其他病原體（其他病毒、支原體、衣原體、細菌、真菌、結核分枝桿菌等）導致的肺炎相鑒別。根據臨床特徵可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。
７．４　新冠肺炎：新冠肺炎輕型、普通型可表現為發熱、乾咳、咽痛等癥狀，與流感不易區別；重型、危重型表現為重症肺炎、ＡＲＤＳ和多器官功能障礙，與重症、危重症流感臨床表現類似，應當結合流行病學史和病原學鑒別。