「隔離險」理賠難背後：保險公司賠不起？

作者 |《財經》新媒體 王柏勻

編輯 | 蔣詩舟

隔離津貼等新冠肺炎相關保險理賠有多難？

多位購買過新冠肺炎相關保險服務的用戶告訴《財經》新媒體，明明符合理賠要求，卻反覆被拒賠，而保險公司拒賠的理由五花八門，其中包括「上海不是中高風險地區」。

新冠肺炎疫情出現以後，保險行業湧現出大量相關保險產品，如隔離津貼等。但這些保險功能多不是單獨出現，而是以擴展原本意外險保險責任的形式上架，理賠則以津貼形式進行經濟補償等，其中大部分產品具有短期（一年期以內）、保費較低、投保便捷等特點。

同時，該類保險屬於全國性保險，由於前段時間上海等地新冠肺炎疫情反覆，相關保險理賠需求集中出現。

2021年11月，上海的張林花費59元購買了復星聯合愛無憂意外傷害保險，2022年5月，當他因疫情遭隔離而申請保險理賠時，卻被保險公司告知「上海現在不是中高風險地區」。在他看來，這個理由非常牽強，「上海還不算中高風險地區？我們小區40多個確診病例，我這棟樓里就有兩個」。儘管張林多次補充資料申請理賠，但結果仍是「拒絕賠償」。

一時間，新冠肺炎相關保險拒賠的新聞熱度不減。一位用戶上傳理賠資料時，保險經紀人甚至建議其附上「用戶投訴保險公司拒賠新冠肺炎保險」的新聞截圖。

據《財經》新媒體了解，部分被拒賠用戶已開始向保險公司發起集體投訴，甚至組建了維權群。一位維權用戶表示，「群里有上百人，復星、眾惠等保險機構的用戶都有，均未得到賠償。」

上海銀保監局相關人士向《財經》新媒體表示，已重點關注到該類事件，正在研究中。

01複雜的理賠拉鋸戰

不少用戶認為，保險公司的理賠標準不斷在改變。

從隔離險的申請資料來看，保險公司要求用戶提交申請表、身份證明、當地政府隔離命令文件以及隔離天數和地點證明文件等。值得注意的是，對於隔離天數和地點證明文件，一些保險公司的描述存有爭議，如「當地防疫部門或保險人認可的醫療機構出具的強制隔離日數和地點的證明文件。」

多位用戶坦言，他們不只一次與保險公司溝通理賠問題，但保險公司的理賠要求卻不斷調整，先表示提供社區證明就可以理賠，但提供了社區證明又要求提供防疫部門的證明。

張林認為，她在買保險時並不知道有這麼多理賠限制，保險公司涉嫌存在虛假宣傳。實際上，很多保險公司隔離津貼等新冠肺炎相關保險都宣稱「確診賠」「隔離賠」「按日津貼」，且隔離津貼少則200元多則800元。如復星聯合愛無憂意外傷害保險以「居家隔離也能賠」「200元/天最高累計賠付30天的強制隔離津貼」等賣點吸引用戶。

《財經》新媒體調查發現，2022年4月開始，大量用戶理賠遭拒。保險公司主要以非中高風險地區、不認可密接、不認可居委會開具的隔離證明等理由拒絕賠償。

「3月份隔離的同事，保險可以正常理賠，為什麼我4月份申請就不能賠償，」武漢的羅浩詢問與他溝通的保險公司人員。今年3月，羅浩看到身邊朋友購買復星聯合愛無憂意外傷害保險成功獲賠後，便給家人都購買了一份。4月19日起，羅浩居住樓棟被封控。然而，令他意想不到的是，當他提出理賠要求時，保險公司卻以「社區證明未提供封控原因」為由拒絕。隨後，保險公司再無回應。

《財經》新媒體試圖聯繫復星聯合健康，但截至發稿未獲回復。

目前，相關保險公司與用戶之間正逐漸演變成一場複雜的拉鋸戰。張林透露，現在他們對外投訴很謹慎，幾乎每個隔離險維權群里都有保險公司的「卧底」。同時，保險公司員工李文告訴《財經》新媒體，她就「潛伏」在一些隔離險維權群里觀察。

「現在，還興起一些專門幫助用戶理賠的產業，甚至有個別用戶為了理賠提供虛假隔離證明。」在李文看來，保險公司現在處境進退兩難，目前他們也在等監管部門的態度。

02賠不起了？

有保險行業資深專家認為，新冠肺炎相關保險是現象產品，最初很多保險平台就是利用這個產品獲客。目前出現大面積拒賠的重要原因是這段時間理賠用戶規模太大，多位業內觀察者認為，「保險公司也沒想到會突然爆發這麼多理賠需求，大部分上海投保的用戶都是滿格理賠。」

李文所在的保險公司就有大量相關保險產品用戶。他表示，這段時間只要某地一集中爆發新冠肺炎疫情，公司就會收到大量用戶的理賠需求。復星聯合愛無憂意外傷害保險的客服人員告訴用戶，此前他們的理賠標準比較寬鬆，但現在疫情嚴重，公司也只能審核更嚴格。

不過，針對用戶購買新冠相關保險被拒賠，北京盈科許亮律師認為，保險公司給出的理由是上海等不是中高風險地區，這種理由不成立。

許亮表示，從雙方簽訂合同的目的來看，投保人投保「新冠」保險，目的是在居家隔離或集中隔離期間不能正常到崗時，可以獲得隔離津貼。雖用戶所在地沒有被劃定為中高風險地區，但是其所在地被劃定了封控區，管控措施與中高風險地區強度一致甚至更嚴格，且其一直處於居家隔離的狀態。同時，中高風險往往是以當地累計新冠確診病例數為劃分標準的，結合上海市的疫情情況，新冠確診病例數已遠遠超過中高風險劃分標準。也就是說，投保人已經處於保險合同中所約定的可要求賠付情形，理應得到賠償。

另外，許亮還表示，根據《中華人民共和國保險法》第十七條與《上海市高級人民法院關於涉新冠肺炎疫情案件法律適用問題的系列問答（四）》內容，在用戶投保時，保險公司應明示與著重提示、明確說明免除保險人責任的條款內容。

目前，大部分保險機構的隔離津貼等相關保險產品均已經下架。

（李文、張林、羅浩均為化名）