2024年05月16日01:50:27 財經 6609

近日，深圳市龍崗區應急管理局公布《龍崗平湖深圳市東順達建築廢料處理有限公司「 10·11 」一般機械傷害死亡事故調查報告》。報告顯示：2023 年 10 月 11 日 16 時 13 分許，深圳市龍崗區平湖街道輔城坳社區金融基地土地整備利益統籌項目發生一起機械傷害事故，造成 1 人死亡，直接經濟損失約 135 萬元。

經調查認定，龍崗平湖深圳市東順達建築廢料處理有限公司「10 ·11 」一般機械傷害死亡事故是一起因深圳市東順達建築廢料處理有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，葉某平違規作業而導致的生產安全責任事故造成的生產安全責任事故。

事故調查報告全文如下——

龍崗平湖深圳市東順達建築廢料處理有限公司 10·11一般機械傷害死亡事故調查報告

一、基本情況

（一）工程基本情況

工程名稱：平湖金融基地輔城坳土地整備利益統籌項目（已征未拆）徵收補償建築物拆除、清運及建築廢棄物綜合利用工程；發包單位：深圳市龍崗區平湖街道辦事處；監理單位：深圳市龍佳建工程項目管理有限公司；承包人聯合體：深圳市東順達建築廢料處理有限公司（聯合體牽頭單位）、深圳市和潤建設工程有限公司（聯合體成員單位）、深圳市正陽土石方工程有限公司（聯合體成員單位）。

2020 年 2 月 28 日，深圳市龍崗區平湖街道辦事處在深圳市建設工程交易服務中心龍崗分中心進行招標，招標方式：公開招標。2020 年 4 月 10 日，確定中標單位為深圳市東順達建築廢料處理有限公司、深圳市和潤建設工程有限公司、深圳市正陽土石方工程有限公司並發出《中標通知書》。

2020 年 4 月 10 日，深圳市龍崗區平湖街道辦事處與深圳市東順達建築廢料處理有限公司、深圳市和潤建設工程有限公司、深圳市正陽土石方工程有限公司簽訂《龍崗區建築物拆除及建築廢棄物綜合利用項目總承包合同》，雙方合同約定承包範圍：項目範圍內建築物、構築物（附屬）物、其他附著物等的拆除施工、建築廢棄物分類清運、減排及綜合利用等工作，建築廢棄物處理方式：移動式設備現場處理（移動破碎機），計劃開工日期：2020 年 4 月 11 日，計劃完工日期： 2025 年 4 月 10 日。2020 年 3 月 19 日，深圳市東順達建築廢料處理有限公司、深圳市和潤建設工程有限公司、深圳市正陽土石方工程有限公司簽訂《聯合體共同投標協議》，協議約定深圳市東順達建築廢料處理有限公司為投標牽頭單位，分工內容：建築廢棄物綜合利用。

2020 年 6 月 18 日，深圳市龍崗區平湖街道辦事處與深圳市龍佳建工程項目管理有限公司簽訂《深圳市工程監理與相關服務合同》，深圳市龍崗區平湖街道辦事處委託深圳市龍佳建工程項目管理有限公司對建築物拆除、清運及建築廢棄物綜合利用進行監理，監理期限： 2020 年 4 月 11 日至本項目完成為止。

項目拆除總面積：166849.26 ㎡，涉及永久建築面積約： 152616.63 ㎡，臨時建築面積約 12332.05 ㎡，事發時正在進行建築廢棄物綜合利用生產砂石料過程中。

（二）事故相關單位及人員基本情況

1.深圳市龍佳建工程項目管理有限公司成立於 2003 年 1 月 27 日，有限責任公司；法定代表人：於澤陽；統一社會信用代碼：91440300746609197g；註冊地址：深圳市羅湖區南湖街道嘉北社區人民南路 3005 號深房廣場 b2902；經營範圍：建設工程監理及相應類別建築工程的項目管理、技術諮詢等。公司具有房屋建築工程、市政公用工程監理甲級資質（證書編號：e244067486），有效期至 2025 年 6 月 6 日。

2.深圳市東順達建築廢料處理有限公司，成立於 2005 年 12 月 8 日，為有限責任公司；法定代表人：陳某抗；註冊資本：1000 萬元人民幣；統一社會信用代碼： 91440300782785489r；住所：深圳市龍崗區龍城街道紫薇社區清林中路 31 號金基吉祥廣場 3210；經營範圍：一般經營項目是：建築物、橋樑、公路拆除工程；許可經營項目是：建築廢品處理、清運、綜合利用；再生建材產品研發、生產與銷售。公司具有建築工程施工總承包叄級資質（證書編號：d344156920 ，有效期至 2022 年 6 月 23 日），根據《住房和城鄉建設部辦公廳關於建設工程企業資質統一延續有關事項的通知》，工程勘察、工程設計、建築業企業、工程監理企業資質，資質證書有效期於 2023 年 12 月 30 日前期滿的，統一延期至 2023 年 12 月 31 日。取得了《安全生產許可證》（粵）jz 安許證字﹝2021﹞022298 延，有效期至 2024 年 6 月 3 日）。

3. 陳某抗，男，40 歲，漢族，廣東深圳人，深圳市東順達建築廢料處理有限公司法定代表人、主要負責人，負責公司管理工作。

4.某彬，男，32 歲，漢族，廣東深圳人，深圳市東順達建築廢料處理有限公司建築廢棄物綜合利用項目負責人，負責項目的生產和管理工作。

5.凌某增，男，41 歲，漢族，廣東和平人，深圳市東順達建築廢料處理有限公司移動破碎機操作工，負責操作移動破碎機和檢查工作。

二、事故經過及應急救援處置情況

（一）事故經過

2023 年 10 月 11 日 8 時許，深圳市東順達建築廢料處理有限公司工人凌某增、葉某平、葉某康到建築廢棄物綜合利用生產場地上班，操作移動破碎機生產砂石料。凌某增負責操作移動破碎機，葉某平負責拾撿建築廢棄物破碎後產生的垃圾和鋼筋，葉志康負責駕駛裝載機將建築廢棄物倒入移動破碎機。因挖掘機漏油，葉某康致電挖掘機維修人員下午維修挖掘機。由於生產場地停電，噴霧機無法啟動，幾人便從移動破碎機上接電到噴霧機，接完電後移動破碎機無法啟動。

14 時許，挖掘機維修人員更換挖掘機油封和機油。15 時許，凌某增、葉某平、葉某康開始更換移動破碎機的電源，更換電源後繼續操作移動破碎機生產砂石料。16 時許，葉某平看見破碎後的建築廢棄物卡在移動破碎機破碎倉的出料口處，破碎機無法工作，葉某平喊來凌某增一起清理卡在破碎倉出料口處的建築廢棄物，葉某平、凌某增將建築廢棄物抬出移動破碎機丟在地面，葉某康在地面幫忙整理丟出的建築廢棄物。清理完建築廢棄物後，葉某康去查看挖掘機的維修情況，葉某平、凌某增從移動破碎機下到地面，凌某增開機前告知葉某平去開機。凌某增繞到移動破碎機的電氣系統控制箱位置，按下動作機構的柴油發電機控制按鈕，啟動移動破碎機的柴油發電機發電，然後依次按下破碎倉和輸送帶的控制按鈕，移動破碎機動作後，凌某增聽到「嘭」的一聲，發現葉某平被夾到移動破碎機主輸送帶與振動篩之間。

（二）應急救援處置情況

事故發生後，凌某增聽到「嘭」的一聲便查看情況，發現葉金平被夾到主輸送帶末端，凌某增立即停機並呼叫葉某平，葉金平無回應，凌某增將現場情況電話報告項目負責人某彬，某彬接報後趕到現場查看情況，並撥打 110 報警電話和 120 急救電話及 119 救援電話。消防救援人員到場後將葉某平從移動破碎機的主輸送帶末端救出抬至地面，120 急救醫生到場後經確認現場宣布葉某平死亡。

接到事故報告後，區應急管理局、區住房建設局、平湖街道辦事處、輔城派出所等相關職能部門有關人員立即趕赴事故現場開展調查處理，啟動事故應急預案，妥善處理事故善後事宜，並在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。該起事故應急救援處置中，現場救援處置措施得當，應急響應迅速，信息報送及時，響應程序正確，善後工作有序，符合應急處置措施程序及要求。

三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成 1 人死亡，死者葉某平，男，漢族，36 歲，廣東和平人，系深圳市東順達建築廢料處理有限公司工人，2022 年 7月 1 日與深圳市東順達建築廢料處理有限公司簽訂勞動合同。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約 135 萬元人民幣，主要是工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金等費用。

四、調查情況

（一）移動破碎機情況。移動破碎機主要用於礦山、基礎建設和建築垃圾等行業進行礦石物料破碎。涉事移動破碎機為美斯達牌，2019 年 8 月 24 日，由深圳市東順達建築廢料處理有限公司購買，具有產品檢驗合格證。涉事移動破碎機工作狀態尺寸為長 21000mm,寬 12000mm ，高 4700mm ，重約 58t ，由柴油發電機提供動力。

( 二）移動破碎機主要結構情況。涉事破碎機由料斗、給料機、破碎機（為區分以下簡稱破碎倉）、動力系統、除鐵器系統、振動篩、主輸送帶、返料帶、側邊帶、車架、履帶行走系統、液壓控制系統和電氣控制系統等組成。經調查，涉事破碎機的電氣系統控制箱內設有動力系統控制箱和動作機構的控制按鈕。

（三）移動破碎機的工作原理情況。挖掘機將建築廢棄物運至料鬥倒入給料機→ 建築廢棄物被振動落入破碎倉內進行破碎→破碎後的半成品通過出料口落入主輸送帶→ 主輸送帶把半成品輸送至振動篩，同時半成品中的鐵塊被除鐵器系統吸出→半成品經振動篩篩選分成 3 類→ 大粒徑的半成品通過返料帶回到給料機再次破碎→ 中粒徑的石料經側邊帶出料→ 小粒徑的石料經成品帶出料。

（四）破碎倉的結構及工作原理情況。破碎倉主要由外殼、轉子、板錘、前反擊板、後反擊板和傳動系統組成，其工作原理利用建築廢棄物自然下落過程中與快速旋轉的板錘接觸，甩出的建築廢棄物相互碰撞破碎，破碎後的建築廢棄物再次通過碰撞和板錘凸出轉子與前後反擊板擠壓達到破碎的目的。

（五）啟動操作順序情況。通過點火開關插入鑰匙啟動，可啟動發動機組，控制板進入啟動模式；進入啟動模式，面板提示「燃油輸出延遲」，1s 後接著進入「正式啟動」階段，此階段 8s 期間機組轉速、油壓等數值達到啟動成功條件的設定值時，進入「安全運行延遲」10s（注意此期間控制板將暫停除強制停機以外的任何操作）。通過對涉事移動破碎機進行空載運轉試驗，在啟動柴油機時，測得柴油機有固定約 30s 的預熱時間，之後柴油機進入怠速狀態，此時按下控制面板的「主輸送帶啟動」按鈕，主輸送帶運轉，按下「主破啟動」按鈕，破碎機運轉。

（六）移動破碎機警告和檢查事項。根據《移動破碎機操作手冊》，控制裝置應包括從任何控制位置都可發出的啟動前的警告，以在操作者無法查驗人員是否完全離開所有危險區域的情況下，警示某一功能即將開始，預先發出的聲覺和/或視覺警告信號到啟動某一功能為止的持續時間，足以讓人員離開危險區域。啟動前確保設備上無人，才可啟動輸送帶、破碎主機。嚴禁人員在輸送機上行走、躺卧或騎坐。

（七）勘查鑒定報告情況。2023 年 10 月 17 日，事故調查組委託廣東省質量監督機械檢驗站對事發現場和涉事移動破碎機進行勘查鑒定。2023 年 11 月 27 日，廣東省質量監督機械檢驗站出具《勘查鑒定報告》。經勘查，1. 涉事移動破碎機主輸送帶的皮帶表面有血跡，其末端的半成品石料上也有血跡，在破碎倉下方的主輸送帶上散落有少量半成品石料，該部位屬於破碎倉與動力系統之間的間隙（簡稱涉事間隙），測得其入口寬度 760mm ，通過攀爬右側履帶和車架側面的踏板可以進入到涉事間隙，測得履帶上表面離地高約 770mm ，車架上表面與履帶上表面之間的距離約為 680mm ，主輸送帶的上表面與車架上表面之間的距離約為 770mm ，涉事間隙處的主輸送帶外露面積約為 700mm ×1200mm（長×寬）。2.測得破碎倉底部與主輸送帶之間的距離約為 440mm ，人可以經涉事間隙和主輸送帶之間的間隙爬到破碎倉的下部。破碎倉運行過程中轉子往出料方向回轉，在轉子和板錘左側留有少量血跡，測得板錘凸出轉子外壁約 115mm ，轉子外壁與前反擊板和後反擊板之間的間隙均約為 140mm，人的身體難以從該間隙之間通過，測得轉子的轉軸與下部主輸送帶的垂直距離約為 1100mm ，轉子（含板錘）的直徑約 φ 1000mm ，計算得轉子外壁與下部主輸送帶的距離約為 1100mm- (φ1000mm ÷2-115） =715mm ，結合破碎機內部的血跡進行分析，可排除輔助人員從破碎機的入口進入或掉入其內部，事發時輔助人員只能從涉事間隙進入到破碎倉下部，滯留在破碎倉下部高約 713mm 的空間，並把頭部靠近轉子，當破碎機轉動時，其頭部受板錘打擊及擠壓導致頭部破損。綜上所述，事發時輔助人員應從涉事間隙進入主輸送帶，再通過主輸送帶爬到破碎倉下部撿東西，此時操作人員啟動涉事設備，輔助人員的頭部受板錘打擊及擠壓導致破損，與操作人員聽到破碎機發出「嘭」的響聲吻合，隨後輔助人員被主輸送帶輸送到末端。

（八）司法鑒定情況。2023 年 10 月 15 日，深圳市公安局龍崗分局輔城派出所委託廣東正航司法鑒定中心對葉某平死亡原因進行鑒定。2023 年 11 月 17 日，廣東正航司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》鑒定意見：葉某平系巨大外力作用致顱骨粉碎性骨折、全顱崩裂，全腦挫碎、缺失、橋腦、延髓挫裂傷致中樞神經功能障礙及軀幹多發骨折、心、肝、肺、脾多器官損傷死亡。

（九）事發時情況。根據《勘查鑒定報告》中葉某平頭部受板錘打擊及擠壓破損，隨後經主輸送帶輸送至末端，其身體經主輸送帶與振動篩之間的間隙（約 350mm）擠壓，符合《司法鑒定意見書》出具的鑒定意見，葉某平系巨大外力作用致顱骨粉碎性骨折、全顱崩裂，全腦挫碎、缺失、橋腦、延髓挫裂傷致中樞神經功能障礙及軀幹多發骨折、心、肝、肺、脾多器官損傷死亡的特徵。結合相關人員筆錄，葉某平和凌某增清理完卡在移動破碎倉出料口處的建築廢棄物後，凌某增告訴葉某平去開機，凌某增開機時，葉某平從涉事間隙進入破碎倉下方出料口的主輸送帶上，頭部伸入破碎倉內，破碎機啟動後，頭部受板錘打擊及擠壓破損，主輸送帶將葉某平輸送至末端，導致葉某平身體被夾到主輸送帶與振動篩的間隙處。

（十）天氣情況。事發時間為 2023 年 10 月 11 日 16 時 13分許，天氣多雲，天氣狀況未對事故發生造成影響。

五、相關單位安全管理情況

（一）深圳市龍佳建工程項目管理有限公司管理情況。深圳市龍佳建工程項目管理有限公司成立了項目管理機構，配備了項目監理人員，監理人員具有相關執業資格；制定了項目監理部安全管理崗位職責；制定了監理規劃、監理實施細則；參加了施工設計交底會議；組織現場安全檢查；審查了機械設備報審表。

（二）深圳市東順達建築廢料處理有限公司建立了安全生產責任制；制定了項目的安全規章管理制度；配備了項目負責人和安全管理人員；組織施工人員進行三級安全教育和技術交底；配備了勞動防護用品；制定了《施工方案》。但其未嚴格落實安全生產責任制，安全教育培訓流於形式，存在未如實記錄安全生產教育培訓情況。

六、事故原因及性質

（一）直接原因

1. 葉某平違規從涉事間隙進入移動破碎機的危險區域（破碎倉出料口和主輸送帶），站在或趴在主輸送帶上頭部伸入破碎倉內，移動破碎機啟動後，葉某平頭部受板錘打擊及擠壓死亡。

2.凌某增啟動破碎機前口頭告知葉某平去開機，未確認破碎機上無人便啟動破碎機。

（二）間接原因

1. 深圳市東順達建築廢料處理有限公司未嚴格落實安全生產責任制，未對責任制落實情況進行監督考核，未能保證責任制的落實。

2. 深圳市東順達建築廢料處理有限公司安全教育培訓流於形式，未如實記錄三級安全教育的時間、考核結果。

3. 深圳市東順達建築廢料處理有限公司未建立安全風險分級管控制度，未辨識移動破碎機生產過程中存在的風險，並制定安全管控措施。

4. 深圳市東順達建築廢料處理有限公司未督促從業人員嚴格按照移動破損機操作手冊操作。

（三）事故性質

經調查認定，龍崗平湖深圳市東順達建築廢料處理有限公司「 10 ·11 」一般機械傷害死亡事故是一起因深圳市東順達建築廢料處理有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，葉某平違規作業而導致的生產安全責任事故。

七、事故責任分析及處理意見

（一）葉某平違規作業，違規從涉事間隙進入移動破碎機的危險區域（破碎倉出料口和主輸送帶），站在或趴在主輸送帶上頭部伸入破碎倉內，移動破碎機啟動後，葉某平頭部受板錘打擊及擠壓死亡，對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）深圳市東順達建築廢料處理有限公司未嚴格落實安全生產責任制，未對責任制落實情況進行監督考核；未如實記錄三級安全教育的時間、考核結果；未建立安全風險分級管控制度，未辨識移動破碎機生產過程中存在的風險，並制定安全管控措施；未督促從業人員嚴格按照移動破損機操作手冊操作，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款、第二十八條第一款和第四款、第四十一條第一款、第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規定對其進行處罰。

（三）深圳市東順達建築廢料處理有限公司法定代表人、主要負責人陳某抗未依法履行安全管理職責，未嚴格落實本單位全員安全生產責任制；安全教育培訓流於形式，未如實記錄三級安全教育的時間、考核結果；未建立安全風險分級管控制度，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（三）項、第（五）項的規定，對事故發生負有責任。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定對其進行處罰。

（四）深圳市東順達建築廢料處理有限公司項目負責人某彬未依法履行安全管理職責，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未組織評估和辨識移動破碎機生產過程中存在的風險和危害因素，督促落實安全管理措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項、第（三）項的規定。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定對其進行處罰。

（五）深圳市東順達建築廢料處理有限公司破碎機操作工凌日增啟動破碎機前口頭告知葉某平去開機，未確認破碎機上無人便啟動破碎機，對事故發生負有責任，其行為涉嫌犯罪，建議由公安機關依法追究其刑事責任。

八、監管部門履職情況

根據《龍崗區建築物拆除及建築廢棄物綜合利用管理辦法》（深龍府辦規[2022]5 號）等文件要求，每月對備案項目開展不少於一次現場檢查，並將檢查情況形成《龍崗區建築物拆除項目綜合利用情況檢查表（1-2）》，上傳至龍崗區建築廢棄物管理系統。

平湖金融基地輔城坳土地整備利益統籌項目取得備案後，平湖街道辦組織城建辦、土地整備中心等部門開展首次檢查。項目建設、綜合利用、拆除、監理單位，建築物拆除範圍、施工方案、降塵措施等與備案資料信息一致，符合首次檢查要求，同時要求參建單位嚴格按照施工方案開展建築物拆除和綜合利用。

自項目開工以來，平湖街道城建辦共開展安全文明施工檢查 37 次，下發《龍崗區建築物拆除項目綜合利用情況檢查表（1-2）》 37 份。主要檢查拆除作業安全及防護措施、安全監理履職、降塵作業、再生骨料堆放高度和覆蓋防塵等情況，共發現安全文明施工問題 12 處，包括無拆除作業令、安全技術交底無安全專項負責人簽字、外架拉腰桿未搭接到位等，對存在的問題進行跟蹤督辦，確保問題有效整改。

九、事故防範措施建議

（一）深圳市東順達建築廢料處理有限公司要深刻吸取事故教訓，高度重視安全生產工作，重新梳理本單位的安全管理體系，根據本單位生產經營現狀，查缺補漏，繼續完善本單位的安全管理制度和操作規程；根據簽訂的《安全生產責任書》，加強全員責任制的考核力度，一級抓一級，一級保一級，確保全體從業人員安全生產責任制的落實，建立「關口前移，重心下移」的安全管理機制。

（二）深圳市東順達建築廢料處理有限公司立即對本單位所有的項目及生產設備進行風險評估及隱患排查，對危險性大、易發生事故的項目及生產設備進行風險評估，深入評估風險，辨識危險因素，採取技術、管理等措施對安全風險實施分類分級管控。同時要及時治理風險管控過程中出現的漏洞、失效環節形成的隱患，把風險控制挺在隱患前面，把隱患消除在事故發生前面。

（三）深圳市東順達建築廢料處理有限公司立即組織全體從業人員進行事故警示教育和再培訓，根據法律法規、風險評估、責任制、安全管理制度和操作規程及人員不同的崗位有針對性地分批、分步驟、分階段的開展安全教育培訓，對培訓人員進行「按崗培訓、按需培訓、按責培訓」，做到有的放矢。安全教育培訓的同時要及時對被教育者進行教育培訓內容考核和應用能力評估測試，真正的提升被教育者的業務能力、管理能力和安全素質，從根本上扭轉安全教育培訓流於形式，停留紙質記錄應付檢查的現狀。

（四）深圳市東順達建築廢料處理有限公司要加強作業現場的管理，加大安全生產現場檢查力度和檢查頻次，加強安全管理和規範作業的監管力度。現場管理人員要提高安全管理的責任感，充分發揮自己的專業知識特長，嚴格按照標準規範操作，提前檢查確認安全的作業條件和環境，作業過程中發現違章作業、冒險作業、不規範作業的行為，要及時有效的進行勸阻制止。

（五）平湖街道辦要立即組織專項整治行動。一要深入排查轄區內類似利用拆除場地用於建築廢棄物綜合利用企業的數量，摸清底數制定清單。二要根據制定的清單組織企業進行安全警示教育。三要全面動員組織技術力量，逐個場地進行檢查，從嚴、從細、從實開展隱患排查整治工作。四要檢查過程中，做到不漏一處、不留一患，針對發現的問題逐一進行約談整改。五要進行閉環管理，做到檢查一處，放心一處，加強回頭看，絕不養患成災。六要狠抓工作落實，注重考核督導和跟蹤問效，用最嚴的標準、最高的要求、最實的舉措，真正的把安全生產監管工作做好。

（信息來源：深圳市龍崗區應急管理局）