作者：苑菲菲 金文婷 馬玉燕
審閱：胡必傑 潘珏
一、病史簡介
男性，66歲，江蘇人，退休職員，2025-05-20入中山醫院感染病科。
主訴：間斷胸悶3月。
現病史
2025-02 無明顯誘因下出現間斷胸悶，伴腰背部不適，否認頭痛、噁心、嘔吐等。初始未重視，胸悶進行性加重。
2025-05-09 就診於當地醫院，查wbc 9.93×10^9/l，n% 77.2%，hb 73g/l；crp 6.4mg/l，scr 232μmol/l；血隱球菌莢膜抗原陽性。胸部ct：右肺多發斑片模糊影，考慮炎症，兩肺散在磨玻璃結節；予莫西沙星0.4g qd經驗性抗感染。
2025-05-14 胸悶無好轉，行支氣管鏡：左下肺背段粘膜蒼白增厚，可見少許白色泡沫樣分泌物，右下肺背段粘膜縱行，可見較多白色泡沫樣分泌物。灌洗液tngs檢出新生隱球菌（序列數3260）、白色念珠菌（序列數2277）、cmv（序列數2688560）、ebv（序列數815492）。頭顱mri：未見明顯異常；予氟康唑0.2g qd ivgtt抗真菌。
2025-05-20 為明確肺內病灶性質收入中山醫院感染病科。
既往史：2024-12外院診斷為間質性腎炎，予潑尼松+嗎替麥考酚酯治療，2025-04再次腎穿刺，病理提示iga腎病，目前口服潑尼松25mg qd。
二、入院檢查（2025-05-20）
【體格檢查】
t 36.4℃，p 88次/分， r 20次/分，bp 114/82mmhg。
神清，言語清晰，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心前區無隆起，心界不大，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音4～5次/分，雙下肢無水腫。
【實驗室檢查】
血常規：wbc 11.34×10^9/l，n 87.5%，l 1.1 ×10^9/l，hb 87g/l，plt 180×10^9/l 。
血氣分析（不吸氧）：ph 7.4，paco2 31mmhg，pao2 93mmhg。
炎症標誌物：esr 34mm/h，hscrp 1.92mg/l，pct 0.11ng/ml。
生化：cr 232μmol/l，肝功能、電解質正常。
出凝血功能：d-二聚體 2.29mg/l。
腫瘤標誌物+自身抗體：cea 10.1ng/ml，ca19-9 47.2u/l，cyfra211 6.0ng/ml， pro-grp 133pg/ml，自身抗體均陰性。
細胞免疫：t淋巴細胞絕對計數 372cells/μl，cd4 123cells/μl，cd8 246cells/μl。
t-spot.tb：抗原 17（陰性/陽性對照 0/462），血隱球菌莢膜抗原陽性，g試驗、gm試驗、cmv-dna、ebv-dna均陰性。
【輔助檢查】
心超：未見明顯異常。
胸部ct：右肺為著見多發斑片、小結節改變，部分纖維條索樣病灶。
三、臨床分析
病史特點：中老年男性，慢性病程，既往有iga腎病基礎，長期口服激素治療，本次起病以胸悶癥狀為主要表現，病程中查白細胞、炎症指標稍高，多項腫瘤標誌物升高，血隱球菌莢膜抗原陽性，胸部ct見右肺為主多發斑片影，氟喹諾酮類經驗性抗感染效果不佳，後續灌洗液tngs檢出新生隱球菌、白色念珠菌、cmv-dna及ebv-dna，氟康唑短期治療後肺內病灶未見吸收，需考慮以下鑒別診斷：
細菌性肺炎：多急性起病，以發熱、咳嗽咳痰為主要表現，血白細胞及炎症指標均升高，胸部ct可見斑片浸潤、肺葉/段實變及滲出影等。該患者胸悶3月余，病程中無發熱，罕有咳嗽咳痰，炎症指標不高，喹諾酮類治療後癥狀改善不明顯，balf tngs未檢出致病細菌，與細菌性肺炎表現不符，但胸部ct見多發斑片、小結節影，且長期口服激素，細菌感染風險高，可再次完善痰或灌洗液細菌塗片+培養、mngs以協助診斷。
真菌性肺炎：本例為慢性病程，外院balf tngs檢出新生隱球菌，血隱球菌莢膜抗原陽性*2次，氟康唑治療效果不明顯考慮用藥療程尚短，雖肺部影像學不似常見的胸膜下單發/多髮結節影，但隱球菌感染也可表現為斑片浸潤影，隱球菌肺炎可能極大；此外，對於患者外院balf tngs檢出的白色念珠菌，考慮為呼吸道定植，並非本次肺內病灶的致病菌；需要警惕的是，患者為免疫抑制人群，肺內多發斑片影需警惕麴黴菌、耶氏肺孢子菌感染。後續可完善痰真菌塗片+培養，痰真菌三聯檢（麴黴菌屬、新型隱球菌、耶氏肺孢子菌），必要時可再次行氣管鏡檢查，通過balf及肺組織的病原學塗片培養、mngs及病理結果明確診斷。
病毒性肺炎：常見的病毒包括流感病毒、新型冠狀病毒、腺病毒等，多起病急，以呼吸道癥狀為主要表現。該患者病程較長，期間無發熱及呼吸道癥狀，炎症指標不高，與病毒感染表現不甚相符，且balf tngs未檢出呼吸道病毒，故呼吸道病毒導致的病毒性肺炎可能性較小。考慮到患者長期口服激素處於免疫抑制狀態，肺內多發斑片、結節狀影，balf tngs檢出cmv，但外周血cmv-dna陰性，可通過再次完善氣管鏡檢查，行balf mngs及肺組織病理免疫組化等協助診斷。
肺結核：病程緩慢，影像學表現多樣，可見斑片狀浸潤、纖維條索、結節、空洞等，常規抗生素效果欠佳。本例患者雖tspot陽性，但為弱陽性結果，且患者中老年人，故對活動性肺結核的診斷意義較小，可通過痰或/和balf抗酸塗片、xpert.tb和分枝桿菌培養等進一步明確診斷，必要時完善肺穿刺病理協診。
四、進一步檢查、診治過程和治療反應
2025-05-20 繼續予氟康唑 200mg qd po抗隱球菌治療，潑尼松25mg qd po抗炎，輔以護胃、補鈣、抗氧化等治療。
2025-05-21 行腰穿：腦脊液壓力165mmh2o，腦脊液常規、生化均正常；塗片找細菌、真菌、隱球菌、抗酸桿菌（-），xpert.tb（-），隱球菌莢膜抗原（-）；ada 1u/l；細胞學塗片：幼稚細胞（-），見少量淋巴及單核細胞，偶見中性分葉核粒細胞。
2025-05-21 痰塗片找細菌、真菌、抗酸桿菌（-），xpert.tb（-）。
2025-05-22 痰真菌三項（05-21送檢）：新型隱球菌dna陽性（ct值 25.03）、肺孢子菌dna陽性（ct值 30.78）；腦脊液mngs（05-21送檢）：陰性。
2025-05-23 隨訪血常規：wbc 10.15×10^9/l，n 76.7%，l 1.7×10^9/l，hb 84g/l；炎症標誌物：esr 32mm/h，hscrp 2.9mg/l，pct 0.09ng/ml；cr 202μmol/l。
2025-05-23 支氣管鏡：各支氣管管腔通暢、粘膜光滑，未見新生物。balf及肺組織塗片找細菌、真菌、抗酸桿菌（-），xpert.tb（-），balf隱球菌莢膜抗原 （+）、gm試驗（-）；rose：組織細胞及多核巨細胞內見大量孢子樣物，傾向肉芽腫性病變，隱球菌等感染可能；肺組織初步病理：局部見少量可疑孢子樣物。
2025-05-23 隱球菌莢膜抗原滴度：血清 1:5120，balf 1:640。
2025-05-24 balf mngs（05-23送檢）：新生隱球菌（smrn 3701）、耶氏肺孢子菌（smrn 4） 、cmv（smrn 16446）、ebv（smrn 513）；氟康唑谷濃度（05-23採樣）15.6mg/l（參考值：6-20mg/l）。
2025-05-25 加用更昔洛韋 0.125g q12h ivgtt（根據egfr調整劑量）抗cmv；血培養（05-20送檢）：需氧菌、厭氧菌、真菌均陰性。
2025-05-26 肺組織病理免疫組化及特殊染色：考慮真菌感染，隱球菌可能；隨訪血常規：wbc 9.68×10^9/l，n 80.5%，l 1.2×10^9/l，hb 80g/l；炎症標誌物： esr 28mm/h，hscrp 19.6mg/l，pct 0.09ng/ml；cr 206μmol/l ；胸部ct：右肺為著多發炎性病變，較05-20大致相仿。
2024-05-27 胸悶好轉，體溫平，予出院；繼續口服氟康唑 0.2g qd抗隱球菌+更昔洛韋0.25g tid（2周後停葯）抗cmv+異煙肼 0.3g qd 預防性抗結核。
出院後隨訪
2025-05-28 肺組織真菌培養（05-23送檢）：新型隱球菌。
2025-06-24 隨訪血常規：wbc 13.53×10^9/l，n 77.3%，l 1.9×10^9/l，hb 108g/l，plt 171×10^9/l；炎症標誌物： esr 28mm/h，hscrp 1.2mg/l，pct 0.1ng/ml ；cr 242μmol/l；胸部 ct：右肺為著多發炎性病變，較05-26局部吸收，囑患者隨訪血隱球菌莢膜抗原，繼續隨訪中……
五、最後診斷與診斷依據
最後診斷
新型隱球菌肺炎
巨細胞病毒性肺炎（疑似）
iga腎病
診斷依據
中老年男性，慢性病程，胸悶起病，無明顯其餘伴隨癥狀，因腎病長期口服激素治療，炎症指標無明顯升高，胸部ct見右肺為主多發斑片影，血及balf隱球菌莢膜抗原滴度顯著升高，balf mngs檢出新生隱球菌、耶氏肺孢子菌（序列數少，且與患者癥狀及後續治療結果不符）、cmv-dna及ebv-dna，肺組織病理特殊染色見pas及六胺銀（+），肺組織培養新生隱球菌（+），完善腰穿顱內壓正常，腦脊液常規、生化、病原學及細胞學檢查均陰性，氟康唑治療1月後肺內病灶較前吸收好轉，綜上新型隱球菌肺炎診斷明確。
該患者免疫抑制狀態，屬於cmv的易感人群，血cmv-dna陰性，肺內可見右側為主的斑片狀浸潤影，與巨細胞病毒性肺炎常見的雙側斑片狀或瀰漫性陰影不完全相符，雖balf tngs及mngs均檢出cmv，但後續肺組織病理學中無cmv感染的相關證據（包涵體等），故考慮為巨細胞病毒性肺炎疑似。
六、經驗與體會
肺隱球菌病 (pulmonary cryptococcosis, pc) ：由新生隱球菌或格特隱球菌經呼吸道吸入後引起的侵襲性肺真菌病，其臨床表現缺乏特異性，ct影像學上常見孤立或多髮結節影，也可表現為斑片狀浸潤或實變影，治療延誤可導致感染播散至腦引發隱球菌腦膜炎，主要見於免疫功能低下的人群如hiv感染者、免疫抑製劑治療人群、器官移植患者等，但近年來在免疫功能正常人群中的發病率逐步增高。pc的確診主要依賴於隱球菌莢膜抗原、病原學塗片及培養、組織病理學及分子診斷學技術（pcr、mngs等）。另外對於免疫功能低下的pc患者，指南建議完善血培養和腰椎穿刺術，以明確有無隱球菌血症及隱球菌腦膜炎。對於肺部嚴重受累、血液隱球菌抗原滴度大於1∶512的患者，應按照隱球菌腦膜炎的要求進行誘導期（首選兩性黴素b脂質體聯合5-氟胞嘧啶）+鞏固期（氟康唑）+維持期（氟康唑）治療。本例患者雖肺內影像學與pc的經典表現不符，但後續血及balf隱球菌莢膜抗原顯著升高（分別1:5120、1:640）及肺組織培養新型隱球菌的陽性結果為診斷提供了確切的依據，同時考慮到患者長期口服激素免疫抑制狀態，予進一步完善血培養及腰椎穿刺術均未見異常，治療方面，本例患者iga腎病腎功能不全，無法進行誘導期治療，根據egfr調整口服氟康唑劑量為200mg/d，後續隨訪氟康唑谷濃度正常，1月後隨訪肺內病灶較前吸收，治療有效。
巨細胞病毒（ cytomegalovirus，cmv）：屬於β皰疹病毒科的雙鏈dna病毒，可感染肺、肝臟、腎、腸道等器官，人群中cmv血清抗體的陽性率可達50%以上，提示既往感染和目前的病毒潛伏狀態，免疫功能正常的患者通常無癥狀或僅表現為自限性發熱；在免疫功能抑制人群中，cmv感染容易誘發組織器官損傷，如巨細胞病毒性肺炎（cytomegalovirus pneumonia, cmp）。cmp的診斷需要有肺部感染的臨床表現（發熱、咳嗽、呼吸困難等），影像學提示間質性肺炎，且通過病毒分離、快速培養、組織病理學、免疫組織化學或dna雜交技術在肺組織中發現cmv感染的證據，並排除其他原因導致的肺炎；而通過病毒分離、快速培養或 dna 定量檢測在balf中發現cmv僅可診斷為疑似cmp。本例患者臨床癥狀較輕，血cmv-dna陰性，balf tngs及mngs均檢出cmv，組織病理未提示與cmv感染相符的改變或包涵體，故cmp的診斷存疑，但因考慮患者到為免疫抑制人群，本次仍予更昔洛韋抗病毒治療。
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