這些百日咳不典型表現，你都知道嗎？
「咳！咳！咳！」——冬季是流感高發季，也是各種微生物乘虛而入的季節。在眾多以咳嗽為主要表現的疾病中，百日咳是最讓人頭疼的一種。
在今年中華醫學會第二十五次全國兒科學術大會上國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院的姚開虎教授，詳細講解了兒童百日咳流行特徵及藥物選擇，我們就跟隨姚教授的精彩發言，一起學習一下吧！
什麼是百日咳？
百日咳一般由百日咳鮑特桿菌（簡稱百日咳桿菌）感染所引起，同屬的支氣管敗血症鮑特桿菌和副百日咳鮑特桿菌亦可引起。
典型患者全病程6~8周，臨床病程可分為3期：
卡他期
從發病開始至出現痙咳，一般1~2周。開始癥狀類似感冒，除咳嗽外，可有流涕、噴嚏、低熱，也可只有乾咳。當其他癥狀逐漸消失時，咳嗽反而加重，日輕夜重，漸呈痙咳狀。
痙咳期
一般為2~4周或更久（數天至2個多月）。陣發性、痙攣性咳嗽為本期特點。發作時咳嗽成串出現，咳十餘聲或數十聲，直到咳出痰液或吐出胃內容物，緊跟著深長吸氣，發出雞鳴樣吸氣吼聲。咳嗽劇烈時，可有大、小便失禁，雙手握拳屈肘、雙眼圓睜、面紅耳赤、涕淚交流、頭向前傾、張口伸舌、唇色發紺等，表情極其痛苦。
輕者一日數次，重者一日數十次，以夜間為多；奔跑、進食、受涼、煙熏、哭吵等均可誘發；發作前一般無明顯預兆。
恢復期
一般1~2周，咳嗽發作次數減少，程度減輕，不再出現陣發性痙咳。但若遇到濃煙等刺激，或有呼吸道感染時，可以重複出現陣發性痙咳。
患病率下降又上升，
警惕百日咳復燃！
在百日咳疫苗問世之前，百日咳是一種流行性傳染病，每隔3年出現一次流行高峰，主要是嬰幼兒感染，病死率非常高。幸運的是，隨著疫苗接種的普及，百日咳的患病率已明顯下降。
但是近年來，百日咳患病率又開始不斷增長。
圖片摘自姚開虎教授PPT
事實上，百日咳僅靠接種疫苗並不能完全阻斷病原在群體中的傳播。
從流行病學上講，百日咳是應該有它的流行規律的。但我們上報的數據並不能完全反映百日咳在我國的真實患病率，而且是完全低估了我國的百日咳流行情況。
圖片摘自姚開虎教授PPT
從上表數據我們看到近80%的送檢病例為嬰兒，近80%的陽性病例為嬰兒。
難道百日咳僅僅只在嬰兒中傳播？是什麼造成了我國百日咳病例的上報不足？是因為我們臨床醫師對百日咳的認識不足、診斷不足！
多重因素影響著百日咳的診斷：
人為因素
1.患者不就診（輕症者及癥狀不典型者）；
2.醫生對百日咳的認識不足，導致誤診（尤其是青少年和成人百日咳）；
3.醫生由於各種原因不能診斷及上報；
4.管理方面出現的上報障礙；
5.抗生素濫用可能導致百日咳的臨床癥狀被掩蓋。
客觀因素
1.血常規及CRP等不具有特異性；
2.百日咳病原培養難度較大；
3.PCR的要求相對較高，基層醫院不易開展；
4.抗體的水平難以區分自然感染及疫苗因素；
5.最為重要的是：絕大多數醫院（疾控）沒有開展針對百日咳的任何檢測方法，對百日咳的臨床表現認識不足，有效指導臨床實踐的診斷標準缺失。
重新認識百日咳
from「whooping cough」to「a cough disease」
1、臨床表現不典型：
青少年和成人百日咳常不典型。
德國成人：超過2/3有Paroxysmal cough（陣發性咳嗽），1/3有雞鳴樣回聲。
北美成人：咳嗽可能是嚴重的，持續時間長，但Paroxysmal cough少見，回聲也不常見。
咳嗽伴嘔吐提示成人長期咳嗽可能是百日咳。
其他提示百日咳的表現還有：夜間咳嗽、出汗發作（sweating episodes）、長期咳嗽患者暴露史。
2、三期病程不典型：
卡他期、痙咳期、恢復期三期癥狀都縮短或無明顯的階段性，而只表現持續兩周以上的長期咳嗽。
3、百日咳自然感染不能獲得終身免疫，可以再次感染。
4、百日咳免疫接種也不能獲得終身免疫，仍可能感染患病。
5、免疫後或再次感染病例臨床表現可以是無癥狀、輕微短期咳嗽、遷延性咳嗽（>2周）、慢性咳嗽、典型咳嗽中的任何一種表現形式。
國內既往和當前百日咳的診斷，實際上只認識到一部分典型百日咳，既往對疫苗的評價顯示的是疫苗接種對典型百日咳的影響，而我們對不典型百日咳的認識有限。
那麼，我們應該如何診斷百日咳？
1、實驗室診斷是百日咳的保障。沒有實驗室，不典型百日咳將被大量誤診和漏診！
表.實驗室診斷方法
根據姚開虎教授PPT整理
標本採集後，我們需要進行菌種鑒定、凝集實驗、病原核酸序列檢測及血清學測定來做出診斷。其中，血清學檢測對於診斷百日咳具有特殊意義——對於就診較遲的百日咳患者，它是病程後期唯一有效的診斷方法。
已知檢測指標的檢測時機和變化規律往往來自於單純百日咳初次感染的研究，接種疫苗或再次感染百日咳者可能有所不同。應該鼓勵細菌分離培養，因其在診斷百日咳方面具有100%的特異性，有助於消除臨床醫師最初診斷百日咳的疑慮。不應依賴於一種方法來診斷百日咳，應同時採用多種方法進行百日咳診斷。
2、流行病學是百日咳疑診的重要線索：確診百日咳的患者/（長期）咳嗽患者的接觸史。
3、百日咳是可以明確診斷的疾病，診斷（類）百日咳綜合征等疾病時，應該首先排除百日咳。
排除百日咳也需要有統一規範。在百日咳實驗室檢測方法建立時，要重視其陽性診斷百日咳的價值，也要重視其陰性排除診斷的價值，因為在百日咳臨床管理中，可靠的排除診斷有時更為迫切。
兒童百日咳
藥物治療怎麼做？
抗菌治療：
▎大環內酯類抗生素
紅霉素：40~50mg/kg/d，q6h，用14天或7~10天。
阿奇黴素：第1天10mg/kg，第2~5天，5mg/kg，或10mg/kg*5天。
克拉黴素：每天15~20mg/kg，分兩次，用7天。
▎當前仍沒有百日咳桿菌抗生素敏感試驗檢測方法及結果判定的統一標準。
▎紅霉素：文獻報道紙片擴散法所得抑菌環直徑≥42mm可視為紅霉素敏感。是否耐葯菌也需要實驗室檢測的輔助！
可選擇：TMP/SMX，8mg/kg/d，分兩次，用10天。
預防，最好的治療方案!
百日咳是疫苗可以預防的疾病，預防始終是一個非常重要的措施，但必須記住的是，免疫接種只是保證這些接種患兒不得重症、不致死亡的一個非常重要的措施。
小結
■流行病學和臨床表現：
1、我國現階段百日咳的流行狀況被嚴重低估；
2、百日咳自然感染和疫苗免疫都不能產生終生免疫；
3、目前國內的免疫程序不足以保護年長兒和成人，不典型的年長兒和成人病例是嬰兒百日咳的傳染源；
4、百日咳臨床表現形式多樣，還沒有完全明確。
■ 百日咳的診斷：
1、現行的百日咳診斷標準對臨床需要考慮不足，需要完善；
2、百日咳是可以明確診斷的疾病，診斷（類）百日咳綜合征等疾病時，應首先排除百日咳；
3、百日咳診斷離不開實驗室診斷。
■ 百日咳的治療和預防：
1、國內百日咳桿菌對紅霉素等大環內酯類耐葯嚴重；
2、耐葯菌感染治療藥物：磺胺類、喹諾酮類？β-內醯胺類？
3、百日咳病原抗菌治療的療效判斷：細菌培養（依靠實驗室）；
4、臨床分離株毒力抗原除ptxA基因型與疫苗株普遍不同以外，其他抗原基因型多與疫苗株相同，免疫接種及其接種策略對個體、群體保護的有效性值得關注；
5、國內免疫策略需要完善。
本文首發：醫學界兒科頻道
報道專家：國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院 姚開虎教授
本文整理：醫學界NCCPS 2020報道組-陳鵬
責任編輯：李小榮
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