温病不能发汗吗,实则不然——卫分证与“汗之”的理解争议


关于“汗之”,一般皆理解为用汗法治疗卫分证,然“汗之”绝非用发汗之清,它不是方法而是目的。温邪最易伤阴,而发汗法又每易劫伤阴液,造成邪热内陷,所以温病大家都谆谆告诫温病忌汗。

吴鞠通曰:“温病忌汗,汗之不唯不解,反生他患。”于《温病条辨·汗论》中又强调说:“温热病断不可发汗。”叶天士于《幼科要略·风温篇》中亦说:“夫风温春温忌汗。”叶天士在《临证指南医案·卷五·风温》某案中,又指责那些用汗法治疗温病者说:“温病忌汗,何遽忘也?”以汗法来解释“在卫汗之可也”者,显然与温病治则相抵牾。

治疗原则的错误,反映了对温病邪气侵袭的途径、病机、病位、本质等一系列基本理论理解的错误。

发汗法是针对邪袭肌表的一种治疗方法。风寒袭于肌表,则腠理闭郁,卫阳被遏而发热,肌表失于温煦而恶寒,表气不通而头身痛。治当解表发汗,祛其在表之邪。

假如温病的卫分证也用发汗法来治疗,那么温邪袭入的途径,就必然是由肌表而入,产生寒热头痛等症状的机理,也必然是邪闭腠理、卫阳郁遏。

高等医药院校试用教材《温病学》就持这种看法,“邪犯于肌表,卫气被郁,故见发热恶风寒”。这种观点,是与“温邪上受,首先犯肺”的温病基本理论相矛盾的,与伤寒的治法也就无“大异”可言。

关于卫分证是否可用汗法的问题,有人争辩曰,“温病忌汗,是忌辛温发汗,而不忌辛凉发汗”。固然辛温发汗当禁,然辛凉发汗毕竟未超出汗法的范畴,强责其汗,也必然劫阴,促热内陷,亦在所禁之例。

关于卫分证的病机,有人争辩曰,“肺主气,其合皮毛,故云在表。肺与表是一致的,并不矛盾”。这种争辩,在逻辑上叫做命题或概念的偷换。

邪气犯肺还是犯表,是指病位。邪犯于肺,因肺与皮毛相合而出现的发热、恶风寒等症状,从辨证方法上可归属于表证的范畴。前一个“表”指病位,后一个“表”指证候的归纳方法,两个概念是不同的,不能相混。

再者,温邪由口鼻而入,还是由肌表而入,是两个不同的途径,温邪犯肺而寒热与邪犯肌表而寒热是两种不同的病机,决不得等同,若皆施之以汗法,显然是错误的。

既然温病忌汗,那么“在卫汗之可也”又当如何理解呢?赵老说:“汗之,是目的,而不是方法。”就是对卫分证经过辛凉宣透的恰当治疗之后,汗已经出来就可以了,就已经达到治疗的目的,不必继续辛凉宣透了。显然“汗之可也”指的是治疗目的,也可以说是使用辛凉宣透剂的指征、火候。所以说“汗之可也”是指治疗的指征、火候,还可以从原文的语气上得到证实。

因此此汗非彼汗、临床需认清事实,随证施治灵活运用,总结如下:

(1)温病的本质是郁热,无论卫气营血皆然。

(2)温病清热养阴固属正治,然只要有邪存在,就必须贯彻“火郁发之”的原则,透邪外达,避免过于寒凉遏伏气机。

(3)“在卫汗之可也”,绝非汗法,它是目的而不是方法。这一观点的提出,可以卫分证的病机、原文的语气、桂枝汤服法及测汗的意义等作为佐证。

(4)透热转气具有广泛含义,凡能祛其壅塞,展布气机,使营热透转气分而解之诸法,皆属透热转气之范畴。

赵老精于温病,见解透辟深邃,受赵老启迪,略有所悟,然或有曲解亦未可知,陈之以求正同道。