红星新闻网（记者 李慧颖）4月27日报道在成都东部新区，越来越多的慢性病患者正经历一场健康管理的深刻变革，曾经“患病靠吃药、复查才就医”的被动治疗模式正被“主动干预、全程陪伴、个性指导”的贴心服务逐步取代，61岁的卢大爷和51岁的毛先生，正是这场变革的直接受益者，用自身的真实转变印证了新区慢性病管理多维赋能的显著成效。
观念重塑，唤醒健康“内驱力”
2025年9月，61岁的卢大爷因咳嗽、头昏、多尿、乏力就诊，草池社区卫生服务中心为其完善检查后，测得随机血糖高达18.02mmol/L，最终确诊为2型糖尿病。
该院慢性病管理团队立即介入，制定个性化治疗方案，通过降糖治疗、居家监测指导、饮食运动干预及健康宣教，帮助其转变健康观念，引导其从“被动治疗”转向“主动健康”。
出院时血糖降至7.9mmol/L，一周复诊为5.3mmol/L。通过半年的持续随访，卢大爷从最初的不理解、不重视，转变为主动配合复查、积极咨询健康生活方式，逐步成为自身健康管理的“第一责任人”。
闭环管理，织密服务“防护网”
51岁的毛先生此前确诊2型糖尿病，测得随机血糖最高达24.3mmol/L，却始终疏于健康管控，经常擅自进食高糖食物、不规律用药，血糖长期控制不好。
养马社区卫生服务中心慢性病管理团队接手后，按照“筛查-评估-干预-随访-优化”全周期闭环管理机制，以数据科普风险、规范控糖治疗、手把手教授监测技能，依托智能平台建立健康档案，量身搭配个性化饮食、运动方案，并通过辖区慢性病患者互助社群，开展同伴教育、科普分享，激发其自我管理的内生动力，推动其实现从“医生让我做”到“我主动要做”的根本性转变。
普惠共享，扩大改革“受益面”
随着新区慢性病精细化管理体系的不断完善，这份健康红利正持续覆盖辖区更多居民，不仅有大量慢性病患者的核心健康指标持续向好，辖区居民整体的慢性病防控意识与自我健康管理能力也实现了同步提升。
70岁的陈婆婆患糖尿病十余年，用药控制不佳，经医护人员每日协助胰岛素注射、个性化饮食指导，血糖现已稳定；鄢嬢嬢因血糖控制不佳就诊后，护士通过线上随访精准干预，助力其生活方式优化与指标持续改善……多维服务让慢性病管理从“医院围墙内”延伸到“群众生活中”。
多维赋能，筑牢体系“硬支撑”
患者的显著改变，源于成都东部新区全面推进的慢性病综合防控改革“上工计划”（取中医“上工治未病”理念，重在预防），通过系统重塑，围绕能力、平台、资源、人才四大维度精准发力，构建线上线下常态化培训体系，搭建学术交流平台，推动优质医疗资源下沉共享，创新“机构+团队”双认证机制，对慢性病管理进行系统布局与专业团队培育，全面夯实基层慢性病管理的服务能力。
从“被动治疗”转向“主动健康”，成都东部新区始终以群众健康需求为导向，以专业技术为支撑、以暖心服务为底色，全力打造有温度、有实效的民生健康工程。下一步，新区将持续深化“上工计划”落地见效，不断完善基层慢性病全周期管理服务体系，持续推动优质医疗资源向基层下沉，切实筑牢健康新区建设的基层网底，让辖区更多慢性病患者共享普惠均等的健康红利。
