警惕！这种不起眼的外伤，藏着致命感染风险 | 病例分享

患儿，女，9岁，主因“流涕13天，外伤后双眼睑肿胀9天”入院。

入院前13天，患儿有感冒、流涕，未予以特殊治疗。

10天前患儿额部撞击扶梯栏杆，当时局部疼痛，但皮肤表面无红肿，未予以特殊处理。

入院前9天发现额部略肿胀，伴有疼痛，医院就诊，行眼眶ct提示双侧眼眶及眶内容物未见明确异常，额部软组织肿胀、积气，双侧额窦、筛窦和上颌窦炎，予以喷鼻、滴眼药水等治疗。

入院前6天，患儿出现发热，体温最高39℃，热峰1次，伴有额部软组织及左侧眼睑肿胀，无局部发红，伴有胀痛，可睁眼视物，但闭合不全，予以头孢哌酮舒巴坦静脉滴注1天，无明显好转。

入院前5天，患儿仍有发热，热峰1-2次/d，最高39℃，住院治疗2天，查白细胞21.51×10⁹/l，予以万古霉素、美罗培南、甲硝唑、地塞米松静脉滴注，未见好转。

为进一步治疗，入院前3天就诊，体温38.5-39.0℃，热峰1-2次/d，伴有额部软组织肿胀加重，局部皮肤发亮，且进展为双侧眶周肿胀，较前明显加重，鸡蛋大，表面皮肤红肿，皮温增高，疼痛加剧。予以头孢曲松静脉滴注，每次1g，每日1次。

入院前2天，患儿于本院就诊，建议积极抗感染治疗，并予以生理盐水清洗鼻腔、桃金娘油口服、糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻等对症治疗。

入院前1天，于本院急诊查血常规提示白细胞24.62×10⁹/l，中性粒细胞百分比78.6%，血红蛋白130g/l，血小板305×10⁹/l；crp 111mg/l。输注厄他培南1次，双眼眶肿胀范围较前进展，鸡蛋大小，双眼不能自行睁开，伴有左侧头皮肿胀，患儿诉头痛，平卧时稍缓解，食欲减退，无呕吐、抽搐，无皮疹。为进一步治疗，急诊以“眶周蜂窝织炎”收入院。

无特殊。

意识清，精神可。颈软，无抵抗，双侧上眼眶对称性肿胀，形如鸡蛋，范围4.5cm×6.0cm，表面皮肤发红，波动感明显，触痛阳性，左侧眼眶肿胀软组织表面可见黄白色脓点，米粒大小。

患儿不能自主睁眼，翻开眼睑可见双侧结膜显著充血，左侧球结膜肿胀，外凸，视力及眼球运动检查不能配合。双侧前额皮肤肿胀、发亮，按压可凹陷，蔓延至左侧头皮，似沿冠状缝分布，压痛阴性。

口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心音有力，心律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常存在。神经系统查体未见明显异常。

脓（血厌氧瓶）培养：啮蚀艾肯菌，报阳时间31小时。脓（血培养瓶）培养：啮蚀艾肯菌，报阳时间73小时。两次血培养：经培养120小时无细菌生长。脑脊液常规、生化：正常。脑脊液涂片：未见细菌。脑脊液培养：阴性。

眼眶ct：双侧额部软组织明显肿胀、积气，累及双侧眼睑及眶上象限，左侧眼球受压变形，蜂窝织炎？建议治疗后复查。双侧额窦、筛窦和上颌窦炎。

眼眶mri：双侧眶周、鼻周、颌面部、额颞顶部软组织炎症。双侧眶周至额顶部脓肿形成、内积气，并向眶内延伸、左侧著，主要位于肌锥外，与外直肌和泪腺分界不清，左侧眼球突出，球后眶脂体水肿。双侧上颌窦、筛窦、额窦及左侧蝶窦炎（图1）。

图1 眼眶mri

入院后予以美罗培南间隔8小时、万古霉素间隔6小时，静脉滴注，同时予以桃金娘油口服，生理盐水冲洗鼻腔，妥布霉素滴眼液点眼。

入院第3天，患儿体温平稳，双眼肿胀较前好转，脓液较前减少，病情好转。入院第4天，加用复方甘草酸苷每日1次静脉滴注保肝。

入院第7天，患儿有咳嗽表现，查体咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，肺部查体未及异常体征，予以肺力咳合剂，每天3次，口服止咳。

入院第12天，患儿体温平稳，眼睑肿胀较前好转，无脓性分泌物，现万古霉素疗程已足2周，予以停用。

入院第14天，美罗培南静脉滴注已足3周，体温平稳，眼部情况较前好转明显，复查眼眶ct示双眼眶周软组织肿胀较前好转，停用美罗培南，予以头孢克肟每天2次口服抗感染。

入院第15天，患儿眼睑肿胀不明显，复查眼眶ct较前好转，准其出院。

眶蜂窝织炎（啮蚀艾肯菌）

皮肤软组织感染（skin and soft tissue infection，ssti）是儿童常见的感染性疾病，儿童也是ssti的高发人群。儿童皮肤黏膜屏障薄弱，机体的免疫功能不够完善，易受外界侵害，容易导致ssti。本病例中患儿为9岁儿童，先有上呼吸道感染致黏膜屏障受损，后又因额部外伤造成局部软组织损伤，为病原菌入侵创造了条件，最终发展为眶蜂窝织炎，正是儿童易发生ssti的典型体现。

引起ssti的病原菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌等。按感染来源，可以分为社区获得性ssti（ca-ssti）和医院获得性ssti（ha-ssti）两大类，ca-ssti多由金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌引起，ha-ssti则多为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等感染引起。眶蜂窝织炎的常见病原菌是葡萄球菌属和链球菌属，艾肯菌属少见，本病例最终确诊为啮蚀艾肯菌所致眶蜂窝织炎，属于临床少见病例，提示临床需警惕少见苛养菌在儿童眶周感染中的致病可能。

艾肯菌属是1972年jackson和goodman提议建立的菌属，属于变形杆菌门，β-变形杆菌纲，奈瑟菌目，奈瑟菌科。啮蚀艾肯菌是艾肯菌属的唯一菌种，是兼性厌氧菌，对营养要求较高，属于苛养菌，生长缓慢，在培养鉴定过程中容易被忽略。本菌正常栖居于人口腔、上呼吸道、泌尿生殖道和肠道，通常不致病，只形成带菌状态。当机体免疫力下降或黏膜表面破损时，此菌进入周围组织引起感染，本病例患儿先有流涕等上呼吸道症状，黏膜屏障已受影响，额部外伤后局部组织破损，恰好为定植于上呼吸道的啮蚀艾肯菌侵入眶周软组织提供了途径，符合该菌的致病特点。

艾肯菌属可引起软组织感染、脑膜炎、败血症等，其中最常见的是头颈部软组织感染，常与链球菌、葡萄球菌等混合感染，进而毒力增加。

①败血症、菌血症：常由本菌单独引起，多发生于如恶性肿瘤、急性白血病、腹部手术后等具有基础疾病的患儿。心内膜炎病例较少。

②颅内感染：已有化脓性脑膜炎病例报道，原发性感染。其属于条件致病菌，由于毒力弱，常与其他细菌混合感染。但啮蚀艾肯菌引起脑膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓时，往往是唯一的致病原因。国内仅见单侧脑膜炎中培养出啮蚀艾肯菌的个案报道，国外报道较多。

③消化系统感染：多见于口腔，其次为腹部术后感染，亦见于肛周脓肿、胰腺囊肿感染等，多为混合感染。

④呼吸系统感染：以肺炎、肺脓肿居多，多为混合感染，偶有单独感染，其次为脓胸，亦见鼻咽感染。

⑤软组织感染：此型居多，在免疫力正常人群，啮蚀艾肯菌最易引起头颈部软组织感染，尤其是在扁桃体附近区域。

⑥其他：如子宫内膜炎、中耳炎、眼炎等。

本病例以眶周软组织感染为主要表现，局部形成脓肿、积气，符合该菌所致头颈部软组织感染的临床特征，且患儿无基础疾病，进一步印证了免疫力正常人群也可发生啮蚀艾肯菌感染。

儿童ssti在未明确病原菌之前，可根据感染的类型选择相应的抗菌药物。儿童ca-ssti最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌，应首选抗革兰阳性抗菌药物，由于国内的mrsa分离率较高，故针对伴有全身症状的中重度感染时，经验性治疗应包含万古霉素；对于感染部位深或穿通性损伤的患儿，同时应覆盖厌氧菌；对于医院获得性感染或合并基础疾病（包括免疫缺陷）的患儿，视病情应考虑同时覆盖革兰阴性杆菌。本病例入院后即给予万古霉素联合美罗培南抗感染，同时覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，符合中重度ssti的经验性治疗原则，为后续控制感染奠定了基础。

针对产广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌，可选用酶复合制剂（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）或碳青霉烯类抗菌药物。复杂、重症的患者往往需要外科的干预。需重视早期的病原学检查，待获得细菌培养结果后，根据药敏试验结果选择窄谱抗菌药物治疗。艾肯菌属对于青霉素g、第三代头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸、复方磺胺甲恶唑和氟喹诺酮敏感，对氨基糖苷类和红霉素耐药率高。手术清除感染脓灶，并予以敏感抗菌药物治疗有助于疾病的快速恢复。本病例通过脓液培养明确了啮蚀艾肯菌感染，虽未行外科切开引流，但通过足量敏感抗菌药物治疗，结合局部对症处理，最终有效控制了感染，提示对于此类少见菌感染，早期病原学诊断和针对性抗感染治疗至关重要。