作者 | 周雨晴，苏姝
单位 | 吉林省一汽总医院
日常工作中，对于血常规检验结果的审核，不可或缺的是对散点图的关注。典型的血液病通过散点图的分布情况可以很容易筛查出来。而对于不典型的散点图则需仔细观察，通过与正常散点图的对比寻找蛛丝马迹，推断出导致这种异常的原因，并积极与临床沟通，为进一步的检查和诊断提供可靠方向。
早上到岗照例做住院标本，一例结果引起了我的注意，该患者散点图淋巴细胞与单核细胞区域出现异常（图1）。相较于正常散点图（图2），该患者单核区域的细胞群看似“移动”到了淋巴细胞上方，且向上延伸较多，结合散点图原理考虑该群细胞趋向于“幼稚”?还是异型淋巴细胞?总之，触犯了复检规则需推片复查。
图1 异常散点图
图2 正常散点图
等待推片结果的同时，分析血常规特点：三系减低，粒细胞比例减低，淋巴细胞与单核细胞比例增高，仪器报警提示“异常淋巴细胞/原始细胞？”（图3）。查找病史，患者女，70岁，因乏力、皮肤瘀斑起病，就诊于我院中医科。看到“因皮肤瘀斑起病”，加重了心中的疑惑。
图3 血常规结果
推片结果如图所示（图4），结果显示有26%的原始细胞。排除异型淋巴细胞，报告提示“原始细胞增多，建议骨穿”，并电话与临床医生沟通。
图4 流水线推片示图
后该患者转至血液肿瘤科室，行骨髓穿刺，骨髓报告与活检报告均提示急性白血病（图5、6）。可惜的是患者及家属拒绝配合进一步流式细胞学等检查明确原始细胞分型。
图5 骨髓涂片报告
图6 骨髓活检报告
这日碰到儿科标本一份，血常规报告如图所示。观看散点图，会发现同样是淋巴细胞与单核细胞区域出现异常（图7）。与案例1不同的是，该两群细胞界线不易区分，看似“一群细胞”。仪器报警提示“异常淋巴细胞/原始细胞？”老规矩，推片复检。
图7 血常规及散点图
流水线推片结果提示异型淋巴细胞增多（图8），报告备注可见17%的异型淋巴细胞，建议临床检测eb病毒。后该患者行eb病毒dna检测，结果为阳性（图9）。
图8 流水线推片示图
图9 eb病毒dna检测报告
夜班再次碰到儿科标本一份，初看血常规报告并无明显异常，血象特点倾向于病毒感染。但观查散点图，与案例2颇为相似，同样是淋巴细胞与单核细胞区域出现异常，且看似“一群细胞”（图10）。仪器报警亦提示“异常淋巴细胞/原始细胞？”不犹豫，推片复检！
图10 血常规及散点图
期间致电临床医生询问具体症状。患儿女，2岁，间断发热2天，咳嗽2天，热峰39.7℃，口服退热药体温可降至正常。究竟是病毒感染还是其它？观察镜下，揭晓谜底（图11）。
图11 显微镜示图
镜下形态不算友好，最终备注可见一类异常细胞占17%，疑似原始细胞，建议骨髓穿刺。后该患儿转至血液肿瘤科室，骨髓报告结果提示急性淋巴细胞白血病（图12）。
图12 骨髓涂片报告
由于对上述案例散点图印象深刻，所以在工作中会特别注意这种淋巴与单核不易分开的散点图。这不，又一次夜班碰到这样一例散点图。该患者白细胞增高，同样淋巴细胞与单核细胞区域出现异常，看似“一群细胞”（图13）。
图13 血常规及散点图
但值得一提的是，患者平均红细胞血红蛋白浓度（mchc）升高。这又引起了我的疑问，一般mchc升高最常见于红细胞冷凝集与脂血，还可见于黄疸、离子紊乱、溶血、高白细胞等。于是赶紧打开系统查看，临床初步诊断“急性胰腺炎”，原来如此！血常规低速离心后观察血浆（图14），血浆呈现奶白色，高度怀疑导致散点图出现这种分布特点的原因是乳糜微粒。
图14 离心后的血常规
于是笔者尝试了血浆置换：血常规管低速离心5分钟，吸出血浆层，再吸取等量的生理盐水加入血常规管中，轻轻混匀再次离心，如此重复两次，上机检测。校正结果显示mchc恢复正常参考范围内，并且出现令人意外的结果——散点图中淋巴细胞群与单核细胞群呈现分开的趋势，不再“看似一体”（图15）。
图15 血浆置换后的散点图
又是一个不按套路出现的散点图（图16）。从散点图中可见，单核细胞群几乎不可见，血常规结果也显示单核细胞仅占0.3%。
图16 血常规及散点图
疑问：是真的没有单核细胞？还是单核细胞与淋巴细胞受干扰又未分开？
再看血常规结果，rbc、hb、hct三者出现比例不符合现象，未遵守红细胞的“三三原则”：即常规状态下rbc计数×3=hb（g/dl）×3=hct(%)。并且mch、mchc均增高。红细胞冷凝集？乳糜血？
查看病史，患者男，26岁，因无明显诱因持续性上腹部胀痛就诊，结合相关检查以“急性胰腺炎”收至普外科。看到这儿，答案呼之欲出。再次血浆置换，结果如下（图17）。同样可见散点图中淋巴细胞群与单核细胞群呈现分开样，单核细胞比例由0.3%变为5.3%。
图17 血浆置换后的血常规及散点图
无独有偶，该患者散点图分布特点与血常规结果异常点与上一案例如出一辙（图18）。患者男，35岁，因意识不清、躺倒在地就诊，急诊行头ct检查后以“脑血管病”收入神经内科。血常规行血浆置换后，淋巴细胞群与单核细胞群再次分开，单核细胞比例由0.7%变为3.9%。
图18 血浆置换前后的血常规及散点图
如果两个案例不能说明什么，那么就三个。急诊患者，以持续性上腹部疼痛就诊，初步诊“断急性胰腺炎”。散点图与血常规结果如下图19，血浆置换前后特点依旧如此。
图19 血浆置换前后的血常规及散点图
对于散点图的这种异常，我们可以用其原理去解释。本文散点图均为以侧向散射光（ssc）为横坐标，侧向荧光（sfl）为纵坐标。ssc反映细胞内部颗粒结构的复杂程度，如嗜酸性粒细胞内含有粗大的橘红色颗粒，其ssc最强，落在散点图的最右方。
sfl通常反映细胞内核酸含量的多少，也可以说反映细胞发育的成熟程度（由于荧光染料通常和细胞中的dna/rna核酸结合，随着细胞分化愈加成熟，细胞内核酸含量逐渐减少）。所以活化的单核细胞、幼稚（原始）细胞和其他反应性细胞（异型淋巴细胞）可出现在散点图刻度的上方。
因此，当我们在淋巴细胞与单核细胞区域上方发现高荧光强度的细胞群时，首先要根据散点图原理去推测，排除异型淋巴细胞与幼稚（原始）细胞，明确细胞类型，为进一步的诊断提供可靠依据，而不是根据机器测得结果直接发放报告。
对于那些看似正常的报告，要善于发现异常值，例如mchc。一般来说mchc很少有特别高的时候，当发现这个值高时，一定要排除一下是否为红细胞冷凝集或者乳糜血标本。对于乳糜血标本淋巴细胞与单核细胞易”融为一体”这种现象，笔者推测可能是受到乳糜微粒的干扰。
上述提出横坐标ssc反应的是细胞内的复杂结构，熟悉细胞形态可知淋巴细胞与单核细胞内部结构不如粒细胞复杂，为单个核细胞，高浓度的乳糜微粒会在一定程度上影响表面活性剂效果，从而影响溶血剂对白细胞的修饰作用，最终改变光学信号，导致分类异常[1]。
另有文献指出，乳糜微粒有一定的体积大小，故当乳糜微粒增多时会在散点图特定区域显示，致使散点图分布出现异常[2]。当去除乳糜微粒的干扰碍时，两群细胞即可分开。
乳糜血一般是由患者淋巴管阻塞、脂类代谢异常、接受脂肪乳静脉注射等因素造成的。大多数血液分析仪通过比色法测定血红蛋白，加入溶血素破坏红细胞，将血红蛋白释放，然后对溶液进行比色，一般不干扰红细胞、白细胞和血小板计数测定。
但乳糜血会使血浆呈不同程度的浑浊状态，使得透光性差，干扰hgb测定的准确性。因此导致血细胞分析仪比色法测定hgb错误，同时使计算参数mch、mchc产生假性升高[3]。也有文献指出，乳糜血血浆中富含大量乳糜微粒，干扰hgb的测定，在一定程度上对临床血常规的检测存在影响，不利于高血脂患者的临床诊疗[4]。
所以对于乳糜血的血常规标本，我们是一定要加以处理的，切不可直接发放报告。处理方式可以同笔者一样采用血浆置换的方式，但往往操作太耽检测的误宝贵时间。针对这点也可以采用公式法计算校正hgb。公式法有两种，一种是四川大学华西医院发明的专利公式计算法[5]：
hgb校正值＝hgb校正前－hgb血浆层×（1-hct校正前）；
mch校正值＝hgb校正值/rbc校正前；
mchc校正值＝hgb校正值/hct校正前。
另一种是源自某外文文献的计算公式：hgb校正值＝rbc（×1012/l）×30×所测mcv/88。该公式的使用条件要基于mcv值在88～96fl之间，且rbc:hgb＝1:30的情况下。
选择哪种计算公式因人而异，但笔者认为，无论采用哪种公式，都不要忽视散点图的提示作用。加强对散点图的关注与分析，可以有效的纠正白细胞的分类，帮助我们更加细化报告的准确度，减少因检验前的影响因素对患者报告结果的影响。
本文案例中可见，对散点图加以分析，不仅可以筛查出血液系统疾病，病毒感染，同样可以发现标本异常因素对检测结果的影响。日常工作中要善于发现，锻炼自己的火眼金睛，从细节出发，确保我们把那些看似正常，实则内有乾坤的报告查找出来。同时动动我们可爱的小手，眼见为实，用镜下的真实世界来验证数据的真伪，明辨异常。
点评专家：关宝杰，主任技师，吉林省一汽总医院检验科副主任
现如今，伴随着仪器、技术的各项发展，对于检验工作人员来说，非但不能放松检测要求，反而要愈加提高自身的知识储备。在日常工作中，不仅要对疾病体系有一定的了解，做到能通过某种异常值推断出可能的某种疾病，还要对仪器的工作原理有一定的了解。只有在了解原理的基础上，才能推断出影响检测结果的种种异常因素。就血常规而言，如果能够从血常规结果散点图/直方图中第一时间发现问题，通过仪器检测原理去推断导致这种问题的可能原因，将极大程度地节省结果的分析、审核时间，提高工作效率。
参考文献
[1]刘小柳,乳糜血标本对血常规计数的干扰及处理措施.微信公众号检验医学,2020-02-26.
[2]高晓玲,吴惠玲,朱江贤.白细胞wnr通道散点图在监测乳糜血标本中的价值[j].中国社区医师,2019, 35 (23): 124-125.
[3]张时民,北京协和医院检验科.乳糜血与脂血在血常规检测上不同影响分析.微信公众号检验医学.2016-07-18.
[4]陈玉红.高血脂患者乳糜血对血常规检测指标的影响研究[j].临床检验杂志（电子版）,2020,9(01):137-138.
[5]卢兴兵，石佳，李勤，曾素根，四川大学华西医院实验医学科，脂血对血液细胞分析仪的干扰及简便快速纠正方法.微信公众号检验医学，2018-9-24.
