有朋友跟华子说，他使用他汀类药物控制胆固醇，但没有达到理想值，那么是应该增加药物的剂量，还是应该增加其他降脂药物联合用药呢，他拿不定主意。
华子告诉他，要先看降脂目标是多少，再看现在用药的剂量是多大，用药之后胆固醇降到了什么程度，然后根据实际情况选择加量或是加药。不过从治疗效果以及不良反应的角度来说，增加其他降脂药物进行联用的效果会更好一些。
一、胆固醇的目标是多少
在心脑血管疾病的预防中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平是重要的指标。华子会告诉需要预防心脑血管疾病的朋友，要忽略化验单上的LDL-C正常参考值，因为那只是健康人的参考值，对于有疾病风险的人，要求会更低。
对于有“三高”慢性病的人，如果没有发生过心脑血管疾病，LDL-C建议降到2.6mmol/L以下；已经发生过心梗、脑梗、冠心病等疾病者，LDL-C建议降到1.8mmol/L以下；如果想让动脉粥样硬化斑块逆转，那么LDL-C降到1.4mmol/L左右比较理想。
二、他汀的“加6原则”
他汀对LDL-C的降低，量效关系并不是线性的。低剂量的他汀，对LDL-C的降幅大约为30%~50%，但是随着用药剂量翻倍，对LDL-C的降幅只会增加6%，这也称为他汀的“加6原则”。
打个比方说，如果用5mg的瑞舒伐他汀可以把LDL-C降低40%，那么10mg的瑞舒伐他汀对LDL-C降幅就是46%；20mg的瑞舒伐他汀对LDL-C的降幅则是52%。
但是随着用药剂量的增加，出现药物不良反应的概率会大幅增加。也就是说，在使用大剂量他汀的时候，药效增加的幅度较小而安全性的下降较大，得不偿失。
三、药物联用的安全性
当使用他汀不能使胆固醇达标时，通常的做法是与胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布、海博麦布等）、PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）、英克司兰等其他降脂药物联用。
胆固醇吸收抑制剂与PCSK9抑制剂，在与他汀联用之后，有可能略微增加不良反应，出现转氨酶升高与肌肉疼痛，但是与增加他汀剂量相比，药物联用的安全性更好，而且对LDL-C的降幅也更大。
所以现在控制血脂的常用方法，是以小剂量他汀为基础与其他降脂药物联用，而不推荐使用大剂量他汀。
四、保留他汀的获益更大
有人问华子，他汀的不良反应大，能不能停用他汀只用其他不良反应较小的药物呢？华子回答说不行，因为他汀的作用不仅是降低LDL-C，还可以改善动脉内膜的代谢、有抗炎抗氧化的作用，还能使斑块逆转，降低心脑血管风险。
其他的降脂药物，虽然也可以降低LDL-C，但降低心脑血管风险的作用还没有充分的证据，所以目前来说他汀的作用还不能由其他药物完全替代，只要没有禁忌或是出现严重药物不良反应，建议将他汀保留在治疗方案中，获益会更大。
总结一下，使用他汀后胆固醇没有达标，增加其他降脂药物联合用药比增加他汀剂量的治疗效果更好，不良反应更低。只要没有出现禁忌或是不耐受的情况，坚持使用他汀的获益会更大。
药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。
