肾途漫漫，中国CKD 30年演进，何去何从？

慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内日益严重的公共卫生问题，尤其在中国，约占全球患者总数的近五分之一。近期，一项针对中国1990-2019年CKD时间趋势的分析研究揭示了患病率和死亡率的变化，并对未来十年我国CKD疾病负担进行了预测

¹。

重压之下

中国CKD30年患病与死亡率双升，疾病负担仍攀升

我国CKD患病率和死亡率在过去30年里显著增加，从1990年到2019年，CKD的患病率从6.7%显著上升至10.6%，死亡率从8.3/10万上升至13.8/10万，年均百分比变化（AAPC）估计分别为1.6%和1.8%¹。

图1 1990-2019年中国CKD患病率和死亡率的变化趋势（左图：患病率；右图：死亡率）

未来这一上升趋势还将持续，预计到2029年，CKD的患病率和死亡率将分别上升至11.7%和17.1%，给我国带来沉重的疾病负担，包括CKD的预防、筛查和治疗在内的CKD综合管理亟需优化¹。

肾界革新

SGLT2抑制剂破局CKD治疗

CKD治疗的主要目标为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险²。然而在CKD优化治疗方面，领域的研究发展停滞近20年，过去10年，CKD领域少有创新药物上市，临床治疗方案亦未有突破性的进展。直到近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）的研究进展为CKD优化治疗带来了新突破。

DKD，糖尿病肾病；NDKD，非糖尿病肾病；ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素转换酶受体抑制剂；ERA，内皮素受体拮抗剂；SGLT2抑制剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；MRA，醛固酮受体拮抗剂

图2 CKD领域分别在DKD和NDKD人群中取得成功的药物临床试验^3-15

其中SGLT2抑制剂DAPA-CKD研究和EMPA-KIDNEY研究数据的支持，使得SGLT2抑制剂成为非糖尿病CKD的重要治疗手段之一。DAPA-CKD是首个SGLT2抑制剂在广泛CKD人群（无论是否合并2型糖尿病）的肾脏终点研究。结果表明，SGLT2抑制剂达格列净在标准治疗的基础上，可显著降低主要研究终点（eGFR持续下降≥50%, 终末期肾病,肾病死亡或心血管死亡）风险39%（HR 0.61，95% CI 0.51-0.72，P<0.001)。EMPA-KIDNEY研究是另外一项广泛CKD人群（无论是否合并2型糖尿病）的肾脏终点研究，研究结果提示，SGLT2抑制剂恩格列净较安慰剂显著降低肾病进展或CV死亡风险28%（P<0.001）^{3 4 3 4}。综合上述研究结果来看，无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂均可降低CKD患者肾脏终点事件发生风险，降低蛋白尿水平。

学术引领

心肾结局为核心，CKD管理理念新篇章

随着CKD领域心肾获益研究的结果发布，指南逐步形成以“心肾结局为中心”的CKD综合管理理念。

《2012 KDIGO 慢性肾脏病评估和管理临床实践指南》提出“以肾病进展风险因素管理“为目标的CKD管理理念；此后伴随SGLT2抑制剂研究证据的发表，《2020 KDIGO 慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南》颁布，提出”减少心血管和肾脏病进展风险“的管理目标；《2022 KDIGO 慢性肾脏病的糖尿病管理临床实践指南》延续了2020版KDIGO指南的管理目标；今年《2023 KDIGO CKD评估与管理临床实践指南意见征集稿》最新发布，提出”采用CKD患者综合管理策略，以降低CKD进展及相关并发症风险“，开启了“以改善肾心结局为目标”的管理时代^{16 17 18 19}。

图3 KDIGO指南CKD管理理念的变迁

治肾新锐

SGLT2抑制剂引领指南，优化CKD治疗选择

基于循证证据的积累和治疗理念的不断发展与更新，SGLT2抑制剂在国内外CKD领域的指南地位不断提升，经历了从默默无闻到一线首选^16-19,20-21：

• 《2012 KDIGO 慢性肾脏病评估和管理临床实践指南》无SGLT2抑制剂的相关推荐

• 《2020 KDIGO 慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南》推荐SGLT2抑制剂为CKD合并糖尿病的一线降糖用药(eGFR≥30 ml/min /1.73 m²)

• 2021年《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》推荐SGLT2抑制剂为治疗糖尿病合并心力衰竭或慢性肾脏病患者首选

• 《2022 KDIGO 慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南》推荐SGLT2抑制剂为CKD合并糖尿病一线肾病治疗药物(eGFR≥20 ml/min /1.73 m²)*

• 《2023 KDIGO CKD评估与管理临床实践指南意见征集稿》推荐SGLT2抑制剂为CKD患者的一线治疗药物

• 2023年《中国慢性肾脏病早期评价和管理指南》推荐SGLT2抑制剂为CKD合并或不合并糖尿病肾病治疗药物(eGFR≥25 ml/min /1.73 m²)

综上，经历了以上的指南推荐变迁，SGLT2抑制剂已经成长为CKD一线治疗药物，在以“心肾结局为中心”的CKD管理新理念下，SGLT2抑制剂无疑是CKD优化治疗的新选择，希望未来可让更多CKD患者实现临床获益。

参考文献：

1.Yang Li,et al.Clinical Kidney Journal.2023;16(2):312–321.

2.中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中华内科杂志.2023;62(8):902-930.

3.Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.

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6.Agardh CD, et al. J Hum Hypertens 1996;10:185–192.

7. Maschio G, et al. N Engl J Med 1996;334:939–945.

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15.Bayer. Press release 2020. Available at: https://www.businesswire.com/news/home/20200709005224/en/Bayer%E2%80%99s-Finerenone-Meets-Primary-Endpoint-Phase-III (Accessed July 2020)

16.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

17.Navaneethan SD, et al. Ann Intern Med. 2021 Mar;174(3):385-394.

18.Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group.Kidney Int.2022;102(5S):S1–S127.

19.KDIGO 2023 Clinical Practice Guideline For The Evaluation And Management Of Chronic Kidney Disease. 2023.7.

20.中华医学会肾脏病学分会专家组, 等. 中华肾脏病杂志. 2021;37(3):255-304.

21.中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中华内科杂志. 2023,62（8）：4-32.

补充声明: 本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的

知识小调研

*达格列净说明书 ：

1）起始用于 eGFR≥25ml/min/1.73m2 CKD人群；eGFR低于 25ml/min/1.73m2 不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、ESKD、 CV死亡和hHF风险；

2）不建议将本品用于 eGFR低于45 mL/min/1.73m2的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。

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