文|康医生
编辑|石屋
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中医学对心悸的认识由来已久，追溯其病名虽最早见于《伤寒论》中，但《黄帝内经》中对本证的病因病机、证候、脉象及预后已有记载。
历代中医文献中有大量针对心悸病因病机、辨证论治的论述，包含丰富的理论探讨和实践经验。
故本文从病名、病因病机、证候分类、治疗入手梳理历代文献中心悸的学术脉络和规律，为当代中医诊治本病提供参考。
一、病名
古代文献中心悸的别名众多，但多数医家是以“惊悸”和“怔忡”来命名，其他的还有“心悸”“悸”“惊”“怔松”“心松”“心忡”“松悸”“心怔”“心跳”等。
“心悸”一病从古至今，历代医家均对其有所阐述，至金元之后，其病名趋于规范，医家们也常将惊悸、怔忡二者纳入同一门进行论述。
考虑到“惊悸”易使人理解为因惊致悸，而不包含非惊而悸，“怔忡”又仅为悸之重证，因而逐渐形成了采用心悸为病名的统一趋势。
二、病因病机
关于心悸的病因病机，历代医家的认识也有所不同。
其病因比较复杂，概括起来不外本虚与标实两个方面。
虚证多由各种原因所致的气血、阴阳亏虚，心神失养而成。
实证多因感受邪毒、情志不畅、饮食劳倦损伤心神而诱发或因湿浊、痰饮阻于局部，造成心脉不畅，引心中悸动而生。
《素问》认为其原理是“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。下文通过对古代医籍的整理研究。
- 感受外邪
早在《黄帝内经》中即已认识到心悸的发病与外感有关。
正如《素问》所言“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，可见风寒湿邪侵袭血脉，内犯于心，加重心脉痹阻，营血运行不畅，进而诱发心悸。
至隋代巢元方《诸病源候论》中曰“风邪搏于心脉，则悸动不定”，进一步认为风邪侵袭心脉可导致心悸的发生。
宋太医院《圣济总录》中强调“若心气虚怯，则风邪乘之，风主躁动，所以神志不宁，故令惊而悸动不定也”，指明心悸发病是由风邪乘虚侵袭心经而成。
宋代严用和在《济生方》中有“有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡”之说。
后世医家朱橚《普济方》在总结其经验基础上进行了详细阐述言“忪悸或冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人忽忽若有所失，恐恐如人将捕，此乃外邪”。
由此可见四时不正之邪侵袭人体，导致经脉运行不畅是引发心悸的重要病因。
- 心血不足
心血不足，血不养心，神无所归常能导致心悸的发生。
《济生方》提出“夫怔忡者，此心血不足是也”，指出怔忡则常由心血亏虚，心失所养而成。
明代《普济方》指出“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”，认为心藏神，主神志，故心血不足，神无所依之时，是导致心悸发病的重要病因。
清代唐宗海《血证论》亦承其说“血不养心，则神气浮越而悸”。
沈金鳌在《杂病源流犀烛》则有言“怔忡，心血不足病也，心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇，不得安宁，无时不作，名曰怔忡”。
以上论述非常明确地阐述了心血不足，心脉失养，神不守舍，是最终导致心中悸动不安的主要原因。
- 瘀血阻络
心主血脉，心脉瘀阻，气血运行不畅，心神失养故心悸不安。
早在《素问·痹论》中即提出“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，指出心脉痹阻，营卫气血运行不畅，亦可导致心悸。
王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》对于心悸的认识列有“心跳心忙”。
认为用血府逐瘀汤行气活血化瘀，可以治疗心悸，进一步说明瘀血内阻，气血运行不畅是导致心悸发生的重要原因之一。
- 热扰心神
各种原因导致的火热之邪扰及心神，皆可出现心悸，但对于火热之邪出现的原因，历代医家有不同的见解。
刘完素认为心悸的病机多为“心火热甚”，曰“惊，心卒动而不宁也。火主于动，故心热甚也”。
在此基础上，王肯堂在《证治准绳》中进一步发挥，其言“悸之为病，是心脏之气不得正动，而为火邪者也”。
并根据包络之火的特性，结合五脏之气化火，提出“五脏有五疾，皆能与包络之火合动而作悸的观点。
清代唐容川在《血证论》曰“又有胃火强梁，上攻于心，而跳跃者”。可见火热之邪，上扰心神亦可导致心悸。
三、治疗
继仲景之《伤寒论》首开心悸病辨证论治之先河后，历代医家对心悸的认识日趋全面，经过对古代医籍文献的整理，现执简驭繁，将治法概括为以下几类。
- 辨证论治
1.1 补血养心，益气安神
气血虚损，心神失养，是心悸发病的重要因素之一，故补益气血、养心安神、调和心脉，恢复脏腑正常生理功能，能达到悸止神安目的。
如《诸病源候论》曰“惊悸，恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是为心气之虚也，则宜补之”，其明确指出因心之气血虚弱而出现悸动时可用补益气血之法来治疗。
皇甫中在《名医指掌·惊悸怔忡健忘证》中将惊悸分为血虚惊悸和气血两虚。
“血虚惊悸者，治以四物汤加贝母、橘红、黄连、山栀；气血两虚者治以益荣汤、天王补心丹”，详细阐述心悸有气血两虚和血虚之分，临床上应加以辨证以准确用药。
清代汪启贤在《济世全书》中亦对气血虚弱所发之心悸进行系统的整理归纳，曰“元气虚惫，精神恍惚，心思昏愦气不足，健忘怔忡者，治以加味宁志丸。
心气不足，恍惚怔忡，惊悸健忘者，治以定志丸。
心脾两虚惊悸，怔忡，无寐，自汗盗汗，饮食不甘，怠惰嗜卧者，治以归脾汤”。
由此可见，历代医家多认为在治疗心悸虚证应补益气血，恢复心脉正常的生理功能，以到达心神得养，悸止神安目的。
1.2 理气化痰，宁心安神
此法用于治疗痰浊阻滞心气，上焦气机不得宣畅所生之心悸。
元代朱丹溪在《丹溪心法》中论治对由痰浊诱发的惊悸有曰“痰迷心膈者，痰药皆可，定志丸加琥珀、郁金”，认为若痰浊阻于心窍时，应当在宁心安神之上佐以化痰之药，使机得以宣通，加强宁心安神之功，方中菖蒲、琥珀、茯苓皆重在化痰清心开窍。
张介宾在《景岳全书》对此法总结前人经验加以完善，总结言道痰迷心窍而惊者，温胆汤或茯苓饮子，甚者朱砂消痰饮。
风热生痰，上乘心膈而惊悸者，简要济众方”，对心悸兼痰的各种症状进行了系统的论述，所用之方剂根据其兼症不同进行了辨证用药，但都不离理气化痰之法，以达到痰消悸止之功。
1.3 振奋心阳，化气利水
此法用于治疗心阳虚衰，心失温养或水饮痰浊停聚于心，火不制火，上凌于心所引发的心悸。
张仲景在对于治疗阳虚水饮内停之心悸有其独到得见解，如在《伤寒论》中曰“发汗太多。
其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”，用桂枝甘草汤辛甘化阳，振奋心阳而止悸，又有“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，真武汤主之”以温阳化水而定悸。
陈修园在《医学实在易》对此心悸有言“怔忡者，水气凌心，轻则用小半夏汤，倍加茯苓以泄之；重则用桂枝茯苓大枣甘草汤以安之。
再重则用真武汤以镇之”，明确说明心悸之水气凌心有轻重缓急之不同，用药亦有不同，不可盲目使用，要辨证论治，因时制宜。
1.4 镇惊定志，养心安神
此法用于心气不足，胆气怯弱，善惊易恐所致的心神动摇，神浮不敛而成之惊悸，法当镇惊定志，养心安神。
《济生方》中有言“夫惊悸者，心虚胆怯所致也，治之法，宁其心以壮胆气，无不瘥者矣”，认为惊悸因心虚胆怯之人则多患，所理应当以强心安神，定志镇惊为治疗本病的主要原则。
清代何梦瑶《医碥·杂症·惊》曰“惊则气上，以重坠之药镇其浮越，丹砂、龙骨之类”。
认为因惊吓所致气机逆乱，神魂不藏而成心悸者，用重镇安神，以定其志之药疗效最好。
活血化瘀，理气通络，清代以前，历代医家对于治疗因瘀血阻络，心脉不畅所致心悸，尚没有形成系统的认识。
至清代王清任《医林改错》认为心悸的产生多与瘀血有关，曰“大凡用归脾、安神之方药无效者，用血府逐瘀汤每多获效”。
此方是由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，王清任用此多用于治疗“胸中血府血瘀”所致诸证，可见活血化瘀法亦是治疗心悸的重要举措。
- 其他疗法
针灸治疗心悸病历史悠久，历代医家对其取穴及手法运用亦多有论述。
如在《普济方·针灸门·心惊悸》中详细列举出治疗心悸的穴位，极大地发展了应用针灸治疗心悸的方法，其曰“少冲治心风惊悸，穴少府治惊悸少气，穴阴、间使、二间、厉兑疗惊悸。
穴间使治惊恐。穴京骨大钟、大陵治惊悸，穴风府疗心惊悸。心松少力。穴大横。灸五十壮”。
清代雷少逸《灸法秘传·惊悸怔忡》言“医家虽有辨别，总灸上脘穴为宜”，指出心悸发病病因虽有不同，但在治疗可总以灸上脘穴，以宁心安神为主。
由此可见针灸亦是治疗心悸行之有效的一种举措。
食疗基于中医学“药食同源”的理论，食疗成为中医特色疗法之一，尤其对于慢性疾病，由于其口感较之一般中药较易为患者所接受，在慢性病的治疗过程中往往起着“润物细无声”的作用。心悸治疗亦是如此。
早在宋代《太平圣惠方·治虚劳惊悸诸方》中就有以紫石英、煎汤煮粥治疗虚劳惊悸的记载。
紫石英本有镇心安神之功效，又因为紫赤色，为心经所主，可以治疗因心血虚弱，心神失养所致之惊悸。
明代龚廷贤在《种杏仙方》中曰“治被惊骇，心神不安，心跳不宁。用猪心，劈开，入朱砂末于内，纸包火煨熟食之”。
又在《鲁府禁方·怔忡惊悸》中提出，以人参、当归身、猪腰子煎汤，治疗心气怔忡。
可见食疗法的应用对于治疗心悸也是行之有效的。
综上所述，中医治疗本病积累了丰富经验，且疗效显著，因此考察心悸之源流对指导临床十分必要，遂考镜源流，整理如上，以期为临床诊疗提供新思路。
