那是一个周末来电。
“李大夫，我妈妈的眼睛果然开始疼痛了！怎么办呀？”电话那头是崔阿姨女儿焦急的声音。
“赶快去眼科门诊，找王大夫。”我担心的事情终于还是发生了。
虽然今天周末我不出门诊，但是由于一周前我已经和王大夫深刻讨论过崔阿姨的疾病，所以当他在诊室接待崔阿姨的时候，早已经成竹在胸。
经过仔细检查，崔阿姨办理了住院，并在当晚进行了玻璃体切除术联合眼内注射万古霉素。
住院期间出现视力下降
一切还要从一周前讲起。
那天下午，崔阿姨坐在轮椅上被女儿和老伴儿缓缓推进了眼科门诊。崔阿姨女儿告诉我，她母亲已经在s医院住了一个月，最近半月左眼视力逐渐下降。
我问道:“是因为什么疾病住院这么久呀？”
“我也不太清楚，医生说有肝脓肿，那几天我一直高烧、昏迷，再醒来就在s医院的重症监护室里了。医生还在我的脖子这里插了一个管输液。”崔阿姨一边说一边指指自己的颈静脉。
这是颈内静脉置管，用于迅速开放静脉通道，便于输液、输血等急症抢救治疗。
经过仔细询问病史，原来崔阿姨是因为肝脓肿、糖尿病导致了败血症，所以住进了icu。
可是她的左眼为何会出现视力下降呢？
崔阿姨拿出她在s医院做的眼科检查，包括：眼部b超、眼底照相和黄斑oct，这已经是十分全面的检查了。
从眼底照相可见，崔阿姨双眼的视网膜各象限散布血管瘤和棉絮斑，左眼玻璃体浑浊，这是糖尿病视网膜病变的典型表现（图1）。此外，崔阿姨的糖尿病程有十多年。
图1：患者在外院的眼底照相，被初步诊断为糖尿病视网膜病变。
是糖尿病视网膜病变吗？
“这就对了，糖尿病程超过10年，百分之八九十的人都会得视网膜病变。您是因为糖尿病视网膜病变导致的视力下降。”我不假思索地同意了外院医生的诊断——糖尿病视网膜病变。
但是当我说完这句话，就意识到自己犯了一个人云亦云的错误——没有仔细采集第一手临床资料。
我再次给崔阿姨散瞳检查眼底。经仔细检查，我发现她的玻璃体混浊，眼底还是能看到大片散在的微血管瘤。
玻璃体混浊可能是糖尿病视网膜病变导致的，也可能另有原因——败血症可能会导致眼内炎、玻璃体混浊。
但是由于我的水平有限，无法辨别出玻璃体浑浊是由眼底出血引起，还是由眼内炎引起。
此外崔阿姨的左眼黄斑oct还显示，黄斑中心凹处存在一个指状突起，这还是很少见的（图2）。
图2：崔阿姨的双眼黄斑oct显示，右眼黄斑结构正常，左眼黄斑中心凹存在一处指状突起（红箭头）。
难以达成一致
崔阿姨告诉我，她目前还在s医院住院。于是我建议完善眼底血管造影检查，这是因为眼底血管造影可以及时发现视网膜炎性病变。此外，我还要求崔阿姨复印一下此前的住院病历，并于第二天前来复查。
下班回到家，我一直在思考崔阿姨的左眼黄斑区那个指状突起是什么？
我把照片发给了科室的王大夫，他之前也没见过。我又向西京医院的王雨生教授请教。王教授是一位和蔼可亲又谨慎认真的老师，经过分析，王教授认为可能是糖尿病视网膜病变或仅仅是玻璃体后脱离残留的皮质，因为眼内炎的玻璃体浑浊程度一般比崔阿姨严重。
我还把搜到的文献发给王教授，我俩对文献中的几个黄斑指状突起进行了讨论（图3）。此外，西安市眼科医院的郭建强主任是我的授业恩师。经过分析，他倾向于玻璃体混浊是眼内炎导致的，而左眼黄斑中心凹存在的指状突起就是菌落。
虽然最终没有达成一致，但是我认识到了做眼底血管造影或者oct血流成像（octa）可以鉴别指状突起是否为菌落，可以及时区分眼内炎与玻璃体积血。
图3：一例真菌性眼内炎患者，在他的黄斑中心凹也存在指状突起。
我给患者打起了
“骚扰电话”
我兴冲冲在门诊等待着崔阿姨前来复查。可是直到下午快下班，也没见到她。
好奇心催促我找到了崔阿姨的手机号，并迫不及待地拨通了号码。然而却被泼了冷水——崔阿姨告诉我，她现在身体虚弱，医生不建议做血管造影。
“那您把病历复印一下给我看看。”我想弄明白崔阿姨的败血症是由什么引起的？我还告诉崔阿姨，用无创的octa也可以鉴别菌落和新生血管，这样不必担心造影带来的不适。
“医生说出院一周后才能复印病历，我现在感觉还可以，先不做检查了。”崔阿姨说完就把电话挂了……
下班后，我又查看了一些文献，带着思考我又给崔阿姨女儿打了电话。可是崔阿姨女儿告诉我，她想等到母亲出院以后再说，语气里似乎有点不以为然。
我只得嘱咐她，“如果阿姨眼睛开始疼痛，并且视力下降，一定要及时到眼科。”
此后，我又和王大夫进行了深刻讨论。但是究竟是糖尿病视网膜病变还是眼内炎，我们也拿不准，只好选择“让子弹飞一会儿！”
一周过去了，我对这例疾病的钻研热情刚刚褪去，却突然接到了崔阿姨女儿的电话。此时的阿姨眼睛疼痛难忍，经过检查，王大夫发现前房已经出现大量积脓——这就肯定是眼内炎啦！
而之前左眼黄斑中心凹处存在指状突起，是菌落无疑了。于是，王大夫赶快给病人办理住院，并在当晚进行了手术。
“未济”
虽然手术很成功，崔阿姨恢复的也很好，但是我们却进行了更激烈的讨论——崔阿姨的肝脓肿是由肺炎克雷伯菌引起的，因此王大夫也认为眼内炎是同一种细菌引起，然而引起眼内炎的也可能是真菌，因为“糖尿病、眼内炎病程长、玻璃体液细菌培养未见细菌”，这都符合真菌性眼内炎的特征。
虽然最终选择了眼内注射万古霉素，但是真菌性眼内炎这根弦一直在我心中紧绷着——一旦病情迁延不愈，就进行抗真菌治疗。
《周易》六十四卦中最后一卦为“未济”，此卦告诉人们，前进的道路是无穷无尽的，没有到达终点的时候，万万不可以因为一时的成功，就产生了懈怠和自满。治病救人更是如此！
崔阿姨还在住院，我们对疾病的认识还在继续……
参考文献：
1 invernizzia, symesr, miserocchie, et al. spectral domain optical coherence tomography findings in endogenous candida endophthalmitis and their clinical relevance. retina, 2017, 38(5):1011-1018.
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作者 | 李鹏伟
监制 | 章北海
作者简介：李鹏伟，黄河三门峡医院眼科主治医师，眼科学硕士。
曾在《国际眼科纵览》、《中国实用眼科杂志》、《山东大学耳鼻喉眼学报》、《眼科学报》等多家杂志发表学术论文；兼任ame医学译者，翻译大量英文著作。
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