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肌肉减少症是一种以进行性、广泛性的骨骼肌含量减少和功能减退为主要特点的综合征。据推测，全球约有5000万人罹患肌肉减少症，预计至2050年，肌肉减少症的患病数将达5亿例。肌肉减少症患病率随年龄增长而增加，男性患病率略高于女性，临床上主要表现为机体活动功能障碍，继而增加跌倒、骨折及死亡风险。
本文我们将从肌肉减少症发病因素、疾病诊断与评估、营养治疗以及肌肉减少症合并一些常见疾病的口服营养补充治疗进行介绍。
图片来源：123RF
肌肉减少症发病因素
目前肌肉减少症的发病机制尚未完全明确，临床中常见因年龄增加而导致的原发性肌肉减少症，也可见其他疾病导致的继发性肌肉减少症，如长期限制活动、卧床所致的肌肉废用，骨骼肌去神经支配、严重营养不良、肿瘤恶病质、内分泌代谢疾病以及基因遗传等因素导致的肌肉减少症。其中，营养不良是肌肉减少症的主要病因之一。
肌肉减少症的诊断与评估
1. 自我筛查
肌肉减少症的自我筛查方式包括SARC-F[包括肌肉力量（S）、辅助行走（A）、起立（R）、爬楼梯（C）、跌倒（F）]和SARC-CalF（SARC-F联合小腿围）。
SARC-F：该量表与患者功能状态密切相关，包括5项评估内容，得分范围为0~10分，分数越高者，其肌肉减少症的风险越高，总分≥4分为筛查阳性，敏感度低但特异度较高，可较为准确地识别躯体功能受损，是简单、快速、有效的筛查工具。
▲简易五项评分SARC‑F问卷量表（图片来源：参考资料[1]）
SARC-CalF：得分范围为0~20分，评分≥11分为阳性。≥60岁的社区老年人推荐采用SARC-CalF问卷筛查。SARC-CalF中添加了小腿围，提高了敏感性。
亚洲肌少症工作组（AWGS）2019建议使用小腿围或SARC-F或SARC-CalF问卷进行筛查。小腿围界值为：男性＜34 cm，女性＜33 cm。
2. 临床诊断参数
目前可用于诊断和评估肌肉减少症的主要参数包括肌肉量、肌肉力量、肌肉质量和躯体功能，其中骨骼肌肌肉量下降是基础症状。
- 肌肉量指的是人体骨骼肌的总数量。四肢骨骼肌量（ASM）是评价肌肉量的关键指标，双能X线吸收法（DXA）是其测量的金标准；
- 肌肉力量是指一个或多个肌肉群所能产生的最大力量。目前评价肌肉力量最常用的指标为上肢握力；膝关节屈伸力量是评价下肢肌肉力量最精确的方法，5次起坐试验可作为其简便的替代方法；
- 肌肉质量指每单位肌肉所能产生的最大力量。目前常用肌肉结构和肌肉中脂肪浸润程度来评价，尚无公认的测量金标准；
- 躯体功能指可以客观测得的全身性躯体运动功能。步速是评价躯体功能最简便的方式，而简易体能状况量表（SPPB）、起立-行走计时测试（TUG）和长距离步行则是评估躯体功能更全面、综合的指标。
患者合并肌力或躯体功能下降时，方可诊断为肌肉减少症；同时合并肌力和躯体功能下降时，可诊断为严重肌肉减少症。
肌肉减少症的营养治疗
营养不良是肌肉减少症发生的重要原因，也是疾病干预的主要方面。护理人员可根据患者自身营养需求，指导并督促患者进行多样化、充足的营养补充，如鼓励患者长期进食富含动物蛋白质、氨基酸、肉碱、ω‑3多不饱和脂肪酸、微量营养素等的食物。
1. 蛋白质
补充蛋白质能够促进肌肉蛋白质合成，且具有剂量效应关系。有研究显示，豆类、乳制品在骨骼肌肉维护及增强作用方面效果较好，但后者作用更大、更强。
在维护肌肉并促进肌肉蛋白质合成方面：乳清蛋白优于酪蛋白，乳蛋白优于豆蛋白。整蛋白（分离乳清蛋白）和蛋白水解物（水解乳清蛋白）复配的肠内营养制剂乳清蛋白粉，可能更有益于诱导肌肉蛋白质合成。
日常饮食推荐每日摄入优质蛋白质1.2 g/kg，体弱或患有急慢性疾病的老年人优质蛋白质摄入量每日可达1.2 g/kg~1.5 g/kg，一日三餐均衡分配。
图片来源：123RF
2. 氨基酸
相关系统评价指出，单独补充蛋白质虽有较好的营养效果，但联合补充氨基酸时，患者的肌肉力量和身体活动能力将更好。亮氨酸被认为是最有效的蛋白质合成刺激因子，也可选择肌酸和β-羟基-β-甲基丁酸盐（HMB）复合物。
- 磷酸肌酸是骨骼肌中能量的储备形式，补充肌酸对肌肉减少症有改善作用。
- HMB是必需氨基酸亮氨酸代谢过程中产生的天然产物，其可促进蛋白质转化、减少蛋白质分解以及增强肌肉再生能力。HMB补充剂可增加患者肌肉量。
推荐单独补充亮氨酸来增加患者的肌肉量，建议患者亮氨酸最低摄入量为55 mg/（kg·d）。
3. 肉碱
肉碱是体内，尤其是肌肉内代谢长链脂肪酸所必需的营养素。一项纳入72例平均体重丢失为12.0 kg±2.5 kg的进展期胰腺癌患者的多中心、双盲随机对照研究显示，每天4 g肉碱干预12周，干预组身体质量指数（BMI）增加了3.4%±1.4%，其营养状况（体细胞量、体脂肪）有所改善。
4. ω‑3多不饱和脂肪酸
ω‑3多不饱和脂肪酸具有促进骨骼肌合成代谢的作用。肿瘤患者补充ω‑3多不饱和脂肪酸有助于预防和治疗其肿瘤相关性肌肉减少症。若联合应用富含蛋白质和能量的营养物质，则可以获得瘦体组织的增加从而体重增加，延缓患者肌肉组织的丢失。
5. 微量营养素
微量营养素摄入也需要得到重视。镁在人体肌肉功能和新陈代谢的正常运转中有着重要作用，同时也影响蛋白质的合成。镁摄入量与肌肉减少症显著相关。研究指出，和非肌肉减少症人群相比，肌肉减少症人群镁摄入量较低，因此推荐患者食用镁含量高的食物，如深绿色蔬菜、粗粮和坚果等。
维生素D是调节钙、磷及骨代谢平衡的重要因素，对骨骼健康很重要，对肌肉健康也有潜在的重要作用。维生素D减少与肌肉功能减退以及残疾的增加有关。但单独补充维生素D效果有限，需联合蛋白质等其他营养素共同补充才能发挥更好效果。
根据《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》推荐，肌肉减少症患者维生素D的补充剂量为15 μg/d ~20 μg/d。
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肌肉减少症合并一些常见疾病的口服营养补充治疗
目前已知多种慢性疾病与肌肉减少症的发生密切相关，包括：
可能引起营养不良的基础疾病，如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭等；导致机体活动能力受限的基础疾病，如严重肥胖、跌倒、卧床、慢性关节炎等；导致肌肉耗损的基础疾病如糖尿病、代谢综合征、甲状腺功能紊乱等。我们就其中的部分疾病内容进行分享，如下：
- 肌肉减少症合并糖尿病
糖尿病患者常存在胰岛素抵抗、慢性炎症、线粒体功能障碍、神经血管系统并发症、血糖控制不佳及长期用药等，与肌肉减少症关系密切。肌肉减少症合并糖尿病患者，可使用对血糖影响小的糖尿病专用配方。
- 肌肉减少症合并恶性肿瘤
恶性肿瘤是慢性消耗性疾病，患者常表现为瘦体质量进行性下降、肌力下降和肌肉功能减退。合并恶性肿瘤的肌肉减少症患者，可选择高脂肪、低碳水化合物含量、富含ω‑3脂肪酸等的治疗。
- 肌肉减少症合并其他疾病
合并心功能不全者应选用高能配方，避免摄入过多的液体量；
合并肝功能不全者宜选用含中链三酰甘油的配方；
合并肾功能不全者可选用富含优质蛋白配方；
慢性便秘患者则需要富含膳食纤维的配方。
肌肉减少症已成为一个日益严重的健康问题，受到人们的高度关注。营养不良是肌肉减少症发生的重要原因，也是疾病干预的主要方面。建议所有肌肉减少症患者进行必要的营养评估，并根据营养评估结果给予足够的能量摄入（尤其是足量的蛋白质补充），保证肌肉量和肌肉质量。
参考资料
[1] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会. 肿瘤相关性肌肉减少症临床诊断与治疗指南[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2022, 9(1): 24-34.
[2] 余姜璇, 单雪琪, 王俊杰, 等. 老年肌少症患者营养管理的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(18): 2261-2268.
[3] 中国康复医学会康养工作专家委员会. 中国老年人肌少症临床康复治疗指南[J]. 加速康复外科杂志, 2022, 5(1): 1-7.
[4] 刘娟, 丁清清, 周白瑜, 等. 中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）[J]. 中华老年医学杂志, 2021, 40(8): 943-952.
[5] 程悦, 罗屹惟, 刘佳, 等. 老年肌少症患者非药物干预的证据总结[J]. 护理学杂志, 2020, 35(14): 88-91.
[6] 中华医学会老年医学分会, 《中华老年医学杂志》编辑委员会. 老年人肌少症口服营养补充中国专家共识(2019)[J]. 中华老年医学杂志, 2019, 38(11): 1193-1197.
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