患者程先生，51岁。有多年慢性胰腺炎病史，屡经治疗可病证还是经常复发，当时诊见患者舌暗淡，苔薄白略腻，脉沉紧。经问诊得知，患者脘腹疼痛剧烈，固定不移，倦怠乏力，大便干结且三四日1次。综合这些病症来看，患者根据脘腹疼痛剧烈而符合张仲景论桂枝加大黄汤主治“大实痛”，再根据疼痛固定不移，大便干结三四日1次而辨为脾络瘀阻证。于是开如下方药：延胡索，川楝子，红参，厚朴，枳实，桂枝，白芍，大黄，炙甘草，生姜，大枣等。方以桂枝、白芍、大黄等温阳益脾，祛瘀通络，加延胡索活血通络止痛，川楝子、厚朴、枳实，以行气下气止痛，红参益气补虚止痛。七付药，水煎服，早中晚各一服，日一付。
患者服完药后说腹痛好转，大便也通畅了。于是又在原方的基础上多次调方，患者前后共服药三十多付，诸证悉除，患者很是高兴。
[桂枝加大黄汤方剂组成]
桂枝去皮，三两(9克)，芍药六两(18克)，甘草炙，二两(6克)，大黄二两(6克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚[服用方法]
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
[治则方解]
病机：太阳病误下，邪陷太阴，兼有里实。治则：解肌祛邪，泻实和里。
方义：本方即桂枝加芍药汤再加大黄组成。用桂枝加芍药汤治太阴脾虚气滞络瘀，加用大黄泻阳明胃腑之实滞。
[辨证要点]
本方可以认为是太阳病兼有里实。大黄、芍药均能损伤胃气，对脾胃不足的患者切勿轻投。对于中气较虚的患者，即使须用大黄、芍药，亦需适当减量，以免中焦受伤。
[仲景方论]
《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
[注家方论]
1.许宏《金镜内台方议》：表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反入里。若脉虚弱而腹满时痛者，乃脾虚也，不可再下，急与桂枝加芍药汤以止其痛；若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，与桂枝汤以和表，加芍药、大黄以攻其里。且赤芍药性凉而能泻血中热，大黄能除其实、泻其脾也。
问日：桂枝加芍药汤用白芍药，加大黄汤用赤芍药，二症皆同，何得有异?答曰：白芍药能补脾止痛，赤芍药能泻脾止痛。前症加芍药汤，乃治虚邪；后症加大黄汤，乃治实邪，以此虚实之不同，故补泻之有异。
2.王子接《绛雪园古方选注》：大黄人于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也。大黄非治太阴之药，脾实腹痛，是肠中燥矢不去，显然太阴转属阳明而阳道实，故以姜、桂人太阴，升阳分，杀太阴结滞，则大黄入脾反有理阴之功，即调胃承气之义。燥矢去，而阳明之内道通，则太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。
3.陈修园《长沙方歌括》：桂枝加大黄者，以桂、姜升邪；倍芍药引入太阴，鼓其陷邪；加大黄运其中枢，通地道，去实满；枣、草助转输，使其邪悉从外解下行，各不相背。
(名医验案]
1.曹颖甫医案
庆孙，起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤，川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川军9克，生姜3片，红枣3枚。
2.刘渡舟医案
李某某，男36岁，腹痛下利红白，里急后重，每日三四次，经年不愈，而治疗罔效，切其脉弦而任按，舌苔黄而质绛。余曰：此病脾胃气不和，又中夹有凝滞之邪，积邪不除，则下利不能止，法当通因通用，扫除肠中腐秽则病可愈。为疏：桂枝6克，白芍18克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，大黄6克。嘱一次煎服，服药不久而大便作泻，皆黏腻臭秽之物，从此而下利日见轻缓，因此获愈。
