随着社会经济水平的提高，人们的生活方式发生了巨大变化。高糖、高脂、高热量的饮食结构以及久坐少动的生活方式导致能量过剩，体内脂肪堆积，促使2型糖尿病（type 2 diabetes millitus, t2dm）高发。根据我国流行病学调查显示，18岁及以上居民糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为12.8%和35.2%［1］，且呈现快速增长的趋势，严重影响着人们的身体健康。
尽管我国每年在糖尿病防治领域的投入巨大，但目前仍呈现“一高四低”（即：发病率高、知晓率低、诊断率低、治疗率低及达标率低）的管理现状。这表明t2dm的管理模式仍存在诸多不足，鉴于我国目前尚无相关的t2dm个体化防治指南或专家共识，中国非公医疗机构内分泌与糖尿病专业委员会牵头制定了《强化2型糖尿病个体化防治的中国专家共识》［2］（以下简称《共识》），旨在优化t2dm的个体化管理模式，提高患者生活质量，并减轻经济负担。本《共识》包含5大内容，并提出了多点具有里程碑意义的管理理念和方法，本文将对其要点进行解读。
长期以来，t2dm一直被视为终身性疾病，通常需要依靠生活方式干预和药物治疗来实现血糖控制。然而，在19世纪，bouchardat等学者系统研究了饮食限制在糖尿病治疗中的效果，并发现部分患者通过饮食干预后，其糖耐量可恢复至正常水平；更令人欣喜的是，在恢复常规饮食后，仍能保持尿糖阴性，并维持数年。这一发现似乎为实现t2dm缓解提供了实践支持。随后的100年间，大量临床研究涌现，旨在探索t2dm的缓解方法。目前主要包括强化生活方式干预、强化血糖控制和代谢手术3种方法，以上方法均可使部分患者缓解糖尿病病情。
1.1 强化生活方式干预缓解t2dm
在降糖药物匮乏的年代，控制生活方式似乎是t2dm唯一可行的治疗策略。观察性研究表明，在t2dm前期人群中，仅依靠生活方式干预，其5年的自然缓解率为33%～59%［3］。大庆研究将t2dm前期受试者随机分为对照组和生活方式干预组，经过6年干预，与对照组相比，生活方式干预组受试者进展为t2dm的比例下降了约51%［4］，表明生活方式干预能有效阻止t2dm前期患者进展为糖尿病。而对于已经罹患t2dm的患者，direct研究显示，经过3～5个月的低热量饮食干预，随访1年的缓解率为45.6%［5］。亚组分析显示，体重降低5～10 kg、11～15 kg组的缓解率分别为34%、57%，而减重＞15 kg组缓解率最高为86%。上述研究均提示生活方式干预是一种行之有效的缓解t2dm的策略。
1.2 强化血糖控制缓解t2dm
一项荟萃分析显示，在t2dm前期人群中，二甲双胍干预5.0年的缓解率为58%，吡格列酮干预3.3年的缓解率为72%［6］。此外，在一项纳入5个随机对照试验的荟萃分析中，受试者均为t2dm患者，经过2～12周干预，结果显示口服降糖药物缓解率约为27%，多次胰岛素注射为45%，而持续胰岛素皮下注射缓解率最高（51%）［7］。
1.3 代谢手术缓解t2dm
在我国t2dm患者中，超重和肥胖的发生率高达41.5%［8］，大量脂肪堆积会增加胰岛素抵抗及血糖控制难度。多项研究表明，减重不仅可以改善肥胖t2dm患者的胰岛素抵抗，还可以部分缓解糖尿病。因此，在2023年美国糖尿病管理指南中，体重管理的优先级得到了显著提升。业已证实，代谢手术可显著减轻肥胖t2dm患者的体重，缓解糖尿病，目前共有4种术式［9］：可调节胃束带术、胃旁路术、袖状胃切除术及胆胰分流术，4种术式均可缓解t2dm。其中，袖状胃切除术作为当前的主流术式，其缓解率为61.3%。
基于上述多项研究证据，2021年美国糖尿病协会（ada）正式确定了t2dm的缓解标准：在至少持续3个月未接受手术/器械/药物等治疗措施的情况下，糖化血红蛋白＜6.5%。回顾各国指南，糖尿病的管理理念经历了强化降糖、多因素综合管理及改善心血管结局3个阶段，然而每年全球仍有670万人死于糖尿病及其并发症。因此，《共识》认为目前以改善心血管结局为导向的管理模式仍有不足之处，建议在t2dm的管理中，应将实现糖尿病缓解作为重要的治疗目标。与此同时，自2008年开始，糖尿病管理已进入了个体化阶段，但目前ada仍然是“一刀切”的缓解标准，故《共识》建议，对不同年龄段患者应制定不同的缓解标准：针对60岁以下的t2dm患者，仍使用ada缓解标准；而60岁及以上患者，其血糖缓解标准应调整为糖化血红蛋白＜7.0%或空腹血糖＜7.0 mmol/l。同时，《共识》还类比了肿瘤的治愈标准，首次正式表明，若t2dm缓解超过5年，即可被认为是糖尿病治愈，至此标志着t2dm正式成为一种可以治愈的疾病。
传统观点认为在疾病的诊疗过程中，应该关注疾病本身。然而，慢性疾病，如高血压和糖尿病需要长期多因素管理，仅以单一疾病为中心并不能有效改善终点结局。因此，国内外指南均转变观念，推荐“以患者为中心”的管理理念。然而，这一理念在临床实践中却难以贯彻落实。患者通常渴望获得最优质的医疗资源，选择前往顶级医院就诊或要求使用新型药物进行治疗；同时医生面对庞大的就诊人群，常缺乏时间进行详细的解释说明，有时出于提升患者满意度的考虑，医生会迎合患者的要求并提供相应的治疗方案。因此，为了避免治疗目标模棱两可，《共识》主张将患者的健康置于核心位置，并通过评估其身体素质、生活环境、心理状态及并发证/合并症情况来制定个性化的控制目标和治疗方案。同时，《共识》认为“以患者健康为中心”不仅有助于制定个性化的治疗方案，还能最大限度提升患者的整体健康水平。
2006年，hotamisligil提出代谢性炎性反应概念，并用以阐释代谢性疾病的发病机制。然而，胡仁明等［10］对4 700例糖尿病患者进行跟踪研究发现，糖尿病患者中合并动脉粥样硬化者占80.6%，肥胖占61.7%，非酒精性脂肪肝占57.7%。胡仁明等认为临床中代谢性疾病常合并出现，并提出代谢性炎性反应综合征的概念，但考虑其本质仍是巨噬细胞极化，介导血管、胰岛、肝脏及脂肪细胞产生炎性损伤的代谢性疾病，病因及病理具有相关性，故在治疗上应采用“异病同治”的策略。基于此，本《共识》建议在制定糖尿病管理方案时，需兼顾血糖控制和代谢性炎性反应综合征的防治。众所周知，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂具有降糖、减重、保护肾功能的作用；而胰高血糖素样肽-1受体激动剂还可以保护心血管，并且这些保护效应独立于其降糖效果之外。故《共识》推荐，在t2dm的治疗中应个体化评估患者的合并症，并优先选择具有多种治疗获益的降糖药物，以提升治疗效果及患者的依从性，减轻其经济负担。
已证实，t2dm患者的体重不同，其糖尿病的发病机制也存在差异，故治疗方案的选择应遵循个体化原则。根据中国人群体重标准，《共识》建议将t2dm患者分为3组，分别为：体重指数（body mass index, bmi）<24 kg/m^2的正常及低体重组，24 kg/m^2≤bmi<28 kg/m^2的超重组和bmi≥28 kg/m^2的肥胖组，并针对每组患者制定个体化的治疗方案。
4.1 bmi<24 kg/m^2
此组患者糖尿病的发病机制主要与胰岛功能受损相关。故《共识》推荐在个体化生活方式中，应根据理想体重摄入足够热量的糖尿病饮食，以维持正常体重。在运动指导方面，有氧运动一直备受青睐，而步行作为一项低难度，易实施的有氧运动，也是本《共识》推荐的主要运动形式。研究显示，t2dm患者每日步行7 000～10 000步，可显著降低全因死亡风险［11］。故本《共识》结合患者体重情况，进行个体化的运动推荐：建议步数≥5 000步/d，步速60～80步/min，其中有氧运动步数需≥2 500步/d。荟萃分析显示，与餐后间隔时间运动和餐前运动比较，餐后尽早进行运动（即步行）对餐后高血糖具有更明显的改善作用［12］。这与《共识》推荐的餐后1 h内即需进行1 000步以上运动的理念相同。在降糖药物的选择上，推荐一线治疗选用胰岛素或胰岛素促泌剂，二线/联合用药推荐使用二肽基肽酶Ⅳ抑制剂，尽可能避免使用有体重减轻风险的药物。
4.2 24 kg/m^2≤bmi<28 kg/m^2
本组t2dm患者发病机制主要为胰岛素抵抗和胰岛功能损伤并存。因此，《共识》建议在生活方式中，以控制热量摄入为主，每天摄入25 kcal/理想体重（kg）。在运动计划中，推荐采用步行与抗阻运动联合的运动形式，步数为8 000～10 000步/d，步速为60～100步/min，其中有氧运动步数需≥4 000步/d，餐后1 h步数需＞1 000步。在药物选择方面，推荐一线药物为双胍类药物，而二线/联合用药可选择其他降糖药物。
4.3 bmi≥28 kg/m^2
本组t2dm患者发病机制常以胰岛素抵抗为主。因此，《共识》建议进行严格的生活方式干预。运动方案同样以步行与抗阻运动联合为主，步数为10 000～15 000步/d，步速为80～100步/min，其中有氧运动步数需≥6 000～10 000步/d，餐后1 h步数需＞1 000步。在药物选择方面，推荐一线治疗药物为双胍类药物，剂量是患者能耐受的最大负荷量，二线/联合用药应该考虑具有减重效果的降糖药物，三线/不选胰岛素及胰岛素类似物。同时推荐本组患者可根据其具体情况，评估是否进行代谢手术。
5 重视“t2dm的精准医疗”
医疗模式的发展共经历3个时期。首先是经验医学模式，强调对疾病基础知识的理解以及非试验性的临床经验为主。其次是循证医学模式，通过大量临床研究总结最佳的试验结果，并以此来制定治疗方案。然而，随着疾病谱的变化及糖尿病高度的异质性，当前的循证医学模式在糖尿病管理中仍存在不足之处。为此，《共识》提倡重视t2dm的精准医学，并根据患者独特的个体特征、基因和蛋白信息，“量体裁衣”指导诊断和制定治疗方案。
t2dm的精准医学主要包括：精准预防、精准诊断、精准治疗、精准预测及精准监测5个方面［13］。实现精准医学的前提是对患者的个人/家族史、生活习惯、生存环境、健康的社会决定因素以及合并症/并发症进行全方位评估；确定患者对干预措施和风险因素可能产生的反应，并监测疾病进展，从而实施针对性的预防措施。而对于已经罹患t2dm的患者，则通过评估个体生物学信息、检测相关分子标志物实现精确诊断。此外，值得强调的是，在药物敏感基因检测方面，个体化治疗不仅意味着优化治疗方案，更重要的是根据患者种群特征设计和定制相应的药物。最后，通过更为敏感、稳定的监测方式来反馈治疗效果。
《强化2型糖尿病个体化防治的中国专家共识》是国内首部指导t2dm个体化防治的专家共识。该共识结合大量临床研究证据，在t2dm的个体化管理理念及治疗策略方面为临床医生提供了新思路，这对于促进我国糖尿病的医防融合具有重要意义。但需要注意的是，《共识》中来自我国本土的研究数量较少、高质量证据较为有限，未来需要国内内分泌领域同道开展更多高水平、多中心的临床研究，提供更多高质量的中国证据。
信源
文章来源：《国际内分泌代谢杂志》2024年11月第44卷第6期
苏亚峰1倪学健1刘超2
1苏州市相城区太平街道社区卫生服务中心，苏州215000; 2南京中医药大学附属中西医结合医院，南京210028
通信作者：刘超，email: [email protected]
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