延髓，是大脑核心区脑干的最重要部分，其内含有呼吸、心跳、意识觉醒、吞咽等基本生命活动中枢，是维持生命最重要的神经结构，含有许多上下行走的神经传导通路。也正是因为其重要且脆弱，包括延髓在内的整个脑干区域在过去一直都被称为手术禁区，延髓肿瘤安全切除可谓是“刀尖上行走”的高难神外手术，要做到完整剥离延髓肿瘤且不损伤肿瘤邻近的神经功能结构，一方面极大考验主刀医生的技术水平，另一方面对于手术团队以及相关的手术设备也提出了极高的要求。
日前，广东省人民医院神经外科周德祥团队就成功为一名48岁女性实施了延髓巨大肿瘤切除手术。术后，患者各核心功能区保留完好，目前已康复出院。
在生命中枢上切除肿瘤
每一刀都事关患者生死
今年48岁的梁阿姨因近两个月双脚麻木，经过头颅影像学检查后发现：在其延髓至颈3髓内，竟有一个大小约7.2cm×1.8cm×1.8cm的巨大肿瘤。经介绍，梁阿姨来到广东省人民医院求医。
延髓是呼吸和循环的中枢，是维持生命活动的重要部位，常常被称为生命中枢。延髓一旦受损，后果不堪设想。广东省人民医院神经外科主任医师周德祥介绍，像梁阿姨这样全延髓-上颈髓髓内巨大肿瘤非常罕见，而且肿瘤涉及延髓全长及颈1-3高颈段颈髓，可能影响生命中枢、血管中枢、觉醒功能、后组颅神经功能、肢体运动感觉等重要功能，手术难度及手术风险均极大，甚至可能出现术中心跳骤停、术后呼吸心跳停止、昏迷、球麻痹（吞咽困难及饮水呛咳）、高位截瘫等严重并发症。但如果不做手术，任由肿瘤进展，肢体麻木的情况将进一步加重及范围扩大，且逐渐出现肢体无力最终出现肢体瘫痪情况。此外，一旦肿瘤发展到影响正常呼吸、心跳的地步，极可能危及生命，而且随着肿瘤进一步增大，手术难度及风险也会进一步增加。
患者手术前后增强mr比较，提示肿瘤完整切除，原受压神经组织已明显回位。
由于梁阿姨术前只有脚麻的症状，却需要面临着如此大的风险，对梁阿姨及家人都带去了巨大的压力。
周德祥团队与梁阿姨及其家人进行了深入沟通，让他们对病情、手术过程以及术后的恢复情况有充分了解。这不仅缓解了他们的紧张情绪，还使他们放下了心中的包袱，坚定了接受手术的决心。
精准手术方案保神经功能
6小时精雕细琢成功“拆弹”
如何在除瘤的同时保护梁阿姨的神经功能是手术的难点之一。
由于延髓及颈髓作为大脑与躯体四肢连接的主要通道，有着上行及下传的神经纤维束，一旦横断纤维束将会造成难以恢复的神经功能损伤，为了尽可能降低对纤维束的损伤，保证梁阿姨术后神经功能完好，团队决定采取后正中切开延髓及颈髓的方法，切开时对延髓及颈髓表面横跨中线的血管进行松解游离，牵到一侧再切开，减少血管损伤及影响供血。
幸运的是，经过评估，梁阿姨的肿瘤属于室管膜瘤，是一种低度恶性肿瘤，而且肿瘤与正常神经边界相对清晰，有利于手术进行完全切除。
广东省人民医院神经外科郑建涛告诉南都记者，室管膜瘤相较于胶质瘤，其与正常神经组织之间会存在一层胶质增生带，严格按界面分离可以更好地保护神经功能。但随着肿瘤的增大及压迫，该边界可能存在粘连，因此术中在遇到肿瘤与正常组织粘连明显时，可予以瘤内切除部分肿瘤减压，使周围正常神经组织受压减轻后，再进一步分离边界，这样才可以有效保护正常神经组织。同时按胶质增生界面分离可以有效减少肿瘤残留及术中出血。
此外，相较于颈髓，延髓有着更多的神经核团，同时延髓还是生命中枢所在的位置，周德祥指出“按照常规，手术是要把整个肿瘤暴露出来的。”但是考虑到梁阿姨的肿瘤处于特殊结构，为最大程度减少延髓切开长度，减少损伤，团队最终决定采取由下往上分离的方式进行手术，并通过显微镜倾斜的角度，在最大限度减少延髓段切开的同时，达到暴露肿瘤上极的效果，更好地保护延髓的功能。这种方式也对术者提出更高的要求，周德祥表示：“手术技巧在这个手术中显得非常重要，术者要温柔、细腻、耐心地分离，不能急躁，并在保持脑干及颈髓原位状态下手术，可减少神经组织损伤。”
终于，经过6小时的努力，团队最终成功完整切除肿瘤并保护好瘤周重要结构，手术顺利完成。术后梁阿姨转入icu严密监控生命体征、血氧及延髓功能。
术后生命体征监测及脑干-颈髓功能保护是守住手术胜利果实的关键，包括延迟拔除气管插管、心电监测、甲强龙冲击维持及每三天减半逐渐停药、脱水等等。术后第三天，梁阿姨成功脱机，能自己呼吸及进食，无吞咽困难和饮水呛咳，肢体活动自如，逐渐下地行走，其中一侧术前足部麻木症状已明显好转，没有新增其他任何手术副损伤症状。
术后患者无需气管切开及留胃管，自己进食，无吞咽困难，无饮水呛咳，四肢活动好，能下地行走。
目前，梁阿姨已经成功出院，术后病理诊断为幕上室管膜瘤，由于肿瘤切除彻底，术后只需定期随访、复查即可。
这些小异常需要警醒
可能是颅内肿瘤前兆
据悉，颅内肿瘤病变一般比较隐匿，不会马上出现危急症状。许多人在日常生活中对于头晕头疼、肢体发麻、视力下降等小异常不以为意，所以当检查发现颅内肿瘤时，肿瘤已经长得特别大了，这个时候再进行手术，效果可能会大打折扣。
目前颅内肿瘤病因未完全探明，多是内外因素作用下导致基因突变引发，较为明确的外在危险因素是致癌物质与辐射，正常情况下，群众只能通过定期检查，做到早知道早治疗。周德祥提醒，对于脑干肿瘤，手术时机的选择是非常重要的。早期脑干肿瘤如果没有较明显症状且病灶不大、位置较深，这时肿瘤周围正常组织比较厚，也并不适合手术。“因为进行手术要切开正常脑干组织，病灶小且深时进行手术会切开较厚的神经组织，反而容易导致患者术后出现并发状。病灶小不宜手术，病灶过大手术风险高、并发症多，因此，对患者来说，及时做好病情评估是非常重要的。”
在就诊方面，郑建涛提醒，在日常生活中，有时候出现突发异常症状，如头痛、说话不清楚、饮水呛咳、肢体麻木，有存在脑血管疾病的风险，要及时到医院急诊就诊；如果异常症状缓慢出现，则应该尽早到正规医院神经内外科就诊，一旦发现占位性病变，及时到神经外科进行干预处理。
采写：南都记者 王道斌 实习生 沈锐冰
通讯员 张蓝溪 张诚斌
