肺腺癌是肺癌的一种，占肺癌总数的40%～50%。我们常说的肺部磨玻璃影（英文缩写是GGO，不局限大小）和磨玻璃结节（英文缩写是GGN、3厘米以内）有良性感染病变和恶性肿瘤之分，其中的恶性肿瘤绝大部分是肺腺癌。
有一种说法是肺腺癌不算太严重的癌。更确切的说法是，手术的时机与肺腺癌是否转移决定了这种疾病的严重程度：在肺腺癌转移成功之前进行手术切除，患者可以获得根本治愈；而在转移成功之后再进行手术，面临的是时间不等的生存期。
今天，我们就来说一说，肺腺癌是如何一步步实现成功转移的。
“种子—土壤”之经典学说
没有种子，大自然就没有孕育生命的可能；但只有种子，没有合适的土壤条件，种子也无法生长。
特定肿瘤转移细胞就好比是种子，他们倾向于转移到合适的土壤中，即特定的靶器官中。只有土壤适合种子生长，才会成功发生转移。
如果种子成功在土壤中生根发芽，即肿瘤转移细胞在靶器官微环境下种植生长，即成为转移灶。
那么，合适的土壤都需要具备哪些条件呢？这块“土壤”需要内皮细胞、炎性细胞、成纤维细胞的协助和复杂的信号传导网络调控，而且土壤环境也有着特殊的条件，如缺氧环境、医学治疗影响等。
“种子”与“土壤”间的作用也是相互的：转移细胞（种子）非常聪明，他们自带某些生长因子及相关细胞，以帮助其更好地转移、生长；到达远处器官后，他们还能改造、重建微环境，以便促进转移灶的茁壮生长；甚至在没有进入靶器官之前，他们还能释放外泌体囊泡，携带相应的遗传信息到达靶器官，先行改造微环境，为转移成功创造良好的“土壤”。
“数量与质量”之科普学说
肺腺癌的转移如果想形成规模，必需具备的条件是“种子”的“数量与质量”。
数量是指肿瘤转移细胞体量的多少，也就是进入血液脉管系统（脉管即淋巴管）、相应靶器官的细胞数量。数量越多，种植成功的细胞数量也就越多。
判断肺腺癌“种子”的数量，目前尝试使用的宏观指标为肿瘤影像学检查，如肿瘤直径、密度、实性成分占比（CTR）等，微观指标为循环肿瘤细胞（CTC）、ctDNA片段的数值。
质量是指肿瘤细胞转移能力的高低，也就是进入血液脉管系统、相应靶器官的细胞生存能力的强弱。能力越强，存活下去的概率越高，种植成功的希望就越大。例如小细胞肺癌的转移能力极高，质量好，很容易在病灶很小的时候实现成功转移。
判断肺腺癌“种子”的质量，宏观上看，主要参考肿瘤影像学中的分叶、毛刺、血管聚集等恶性征象。微观指标则要看术后的病理亚型。其中，微乳头型、实性生长型、复杂腺体型这三种亚型的质量好、能力高、容易转移，生存能力更强；贴壁型亚型的质量差、能力低，不容易转移，生存能力更弱。基因层次方面也有指标可以参考，比如Kras基因突变往往预示着复发、转移概率增加，c-MET基因突变往往预示着血管浸润的相关风险增大。
各个阶段的转移之路
肺腺癌的发展分为浸润前阶段、微小浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IA），一般呈惰性发展、渐进式生长，每个阶段之间的具体时长还未明确。
值得一提的是，浸润前阶段被列为良性阶段，包括不典型腺瘤样增生（AAH）和原位癌（AIS）。既往理论认为，该肿瘤细胞无法进入血液脉管系统及远处靶器官内。但近年来有报道称，在原位癌患者体内检测到循环肿瘤细胞（CTC）。有分析认为，可能与肿瘤细胞变形运动突破细胞间的链接有关。
微小浸润腺癌（MIA）被列为早期肺腺癌，这个阶段属于超早期，仅仅累及到周围5毫米范围内的基质，并无血管淋巴管的侵犯。
目前认为，原位癌、微小浸润腺癌的癌转移细胞，虽然能够进入血液脉管系统内，但由于数量很少，无论质量多高，都无法与大量癌转移细胞入血的浸润性腺癌相提并论，所以形成转移灶的概率极低。可以肯定地说，在微观世界里，原位癌、微小浸润腺癌进入血液脉管系统与靶器官内的“种子”非常少，活下来的概率极低，几乎为零。因此，临床可见的该类患者生存期很长，十年不复发的概率达到了100%。
浸润性腺癌（IA）的癌细胞侵犯周围基质超过5毫米范围，如果侵及血管、淋巴管，则有机会成群结队、大批量进入到血液脉管系统及靶器官内。因此浸润性腺癌被列为高风险阶段，建议手术切除。即便这样，也不必害怕，因为此阶段内，即使大量癌细胞进入体内，面临的也是血流的剪切力、陌生的恶劣环境、免疫细胞的猛烈攻击，能够活下去的概率也很低。
然而在长期的对抗中，此消彼长的发展中，如果癌细胞“种子”以适当的质量、数量持续漂流下去，转移细胞的数量与质量不断提高，那么在癌细胞“种子”与靶器官“土壤”的长期交互作用下，实现转移成功的日子也可能会在天时、地利、“癌”和的某一天到来。
临床发现印证了科普学说
在临床上完成了很多手术后，我们发现：即便是浸润性腺癌，直径较小、有磨玻璃成分的患者预后仍然良好。但是，直径较大、实性成分比例很高或纯实性密度的肺腺癌，预后往往欠佳。转移往往发生在那些CT上表现为较大病灶、实性成分比例高的混合磨玻璃腺癌、纯实性密度腺癌的患者中。尤其在纯实性病灶合并分叶、毛刺征象的腺癌患者中，转移更为常见，且随着大小的增加预后更差。纯磨玻璃结节腺癌往往没有观察到相关的转移病灶。这些宏观世界的发现与微观世界的科普学说相互印证、彼此支撑。
以磨玻璃影、磨玻璃结节为表现的肺腺癌细胞，它的转移成功取决于癌细胞的数量与质量，当二者达到一定的峰值时，在与人体物理、化学、免疫系统的长期对抗中，战胜了理化因素的制约，逃避了免疫系统的制裁，改造出适合自己生存的“土壤”，不断繁衍形成了影像学可见的微小病灶。这就是肺腺癌的转移之路。
期待未来，前沿的液体活检技术和基因测序技术能筛选出更好的量化指标，让肺腺癌患者未雨绸缪。经过评估能够提前预知转移风险，在成功转移之前切除病灶，达到根本治愈。
文|上海市肺科医院胸外科 赵晓刚
编辑| 栾兆琳
审核| 吴卫红
