融媒体记者 黄玲玲
众所周知，大部分哮喘通过合理的治疗是可以控制的，但有那么一部分哮喘却难以达到良好控制的状态，它就是重度哮喘。根据全球哮喘防治创议（GINA）定义，重度哮喘指在过去的一年中，需要使用GINA建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。在我国4570万哮喘患者中，约7%为重度哮喘患者。重度哮喘人群庞大、疾病负担非常严重。据全国哮喘研究协作组报道，2013—2014年间哮喘患者急性发作住院治疗的直接费用（每人每次）达11,603元人民币。
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C-BIOPRED研究带来中国数据
大会主席、广州医科大学附属第一医院张清玲教授介绍，对于重度哮喘，国外已有多项多中心的登记研究，但中国一直鲜有关重度哮喘方面的相关研究及数据。近日，由国家呼吸医学中心、国家呼吸疾病临床医学研究中心、广州呼吸健康研究院、广州医科大学附属第一医院牵头，全国33家医院联合开展的中国首个成人重度哮喘多中心队列研究“C-BIOPRED研究，中国人群中用于预测呼吸疾病预后的生物标志物研究”的相关成果刊登在《Clinical and Translational Medicine》。作为该研究第一作者，张清玲教授认为，该研究不仅使我们能更深入地认识中国重度哮喘人群的临床特点，指导疾病管理，也为不同表型重度哮喘的精准治疗及分子机制研究提供了有力借鉴。“当时，有关成人重度哮喘的流行病学以及疾病的特征了解甚少，而对于哮喘多样性的发病机制，重度哮喘的新药的研发有一个非常迫切的需要，因此我们开展了这项研究。”
作为该研究的参与之家之一 ，南方医科大学南方医院蔡绍曦教授对C-BIOPRED研究作了详细的阐述。研究由钟南山院士牵头，共招募了2015~2018年期间来自全国15个省33家医院符合ERS/ATS标准定义的重度哮喘患者，并纳入轻/中度哮喘患者和健康对照志愿者。研究有纳入645例受试者。研究结果表明，中国成人重度哮喘人群虽然接受更高级别的哮喘治疗，但症状急性加重、生活质量下降、气流受限仍较轻/中度哮喘患者更为显著。以诱导痰嗜酸性粒细胞比例作为2型炎症标志物，C-BIOPRED队列中嗜酸性粒细胞表型【（诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%）】占比为76.8%，较国外研究队列更高。在此基础上，该研究将为未来生物靶向治疗在2型炎症表型重度哮喘人群中的应用提供重要参考。“关于重度哮喘炎症表型的鉴别，除了运用临床诊治策略去评估的同时，还应尽可能结合血嗜酸粒细胞以及诱导痰嗜酸粒细胞、中性粒细胞等进行判断，更好地为患者选择更加精准的的规范化生物治疗。”
嗜酸粒细胞是哮喘重要检测指标
深圳市人民医院酆孟洁教授表示，C-BIOPRED研究让我们知道哪些生物标志物可帮助判断重度哮喘表型，对临床医生而言有重大的意义。在工作中，她常常会遇到一些非常让人棘手的重度哮喘病例。比如某些患者按照哮喘规范化诊疗依然效果甚微，甚至发生了合并症，一旦激素减量，患者又会反复发作。“关于激素减量有哪些依据，比如生物标记物可以帮我们做出决断？何时考虑生物靶向的治疗？”她提出了自己的困惑。针对这一问题，张清玲教授指出，规范的管理和治疗是防止重度哮喘进一步发展的重要方法，因此早期制动合理的管理策略，包括糖皮质激素以外的生物靶向治疗等应受到重视，这些都有可能阻止病情的进一步发展。如何选择合适的药物？蔡绍曦教授认为，还应根据患者症状、合并症及诱导痰中嗜酸性粒细胞状态而定，同时还应考虑个体的差异，如个体基因的敏感性。
嗜酸性粒细胞型哮喘是重度哮喘中一个非常重要的表型，嗜酸性粒细胞在重度哮喘的表型区分中占有怎样的作用？《嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识》给我们带来了答案。广州医科大学附属第一医院陈如冲教授介绍，共识中指出，哮喘具有多种临床和炎症表型，嗜酸粒细胞性哮喘（EA） 是其中最为常见的哮喘表型，其诱导痰中 EOS 增高，支气管黏膜、黏膜下及肺组织中可见 EOS 浸润。重度EA 是重度哮喘 2型炎症表型中的常见类型。许多 EPD 最初表现为 EA，需注意鉴别。EA 的治疗根据 2021 年哮喘全球防治创议（GINA）阶梯治疗方案，重度 EA 可从针对 2 型炎症通路生物靶向治疗如抗IL‑5/5R药物和抗IL‑4R/13药物中获益。为什么针对IL‑5通路的生物单抗药物可以在重度嗜酸细胞性哮喘中发挥作用？因为IL‑5对促进嗜酸性粒细胞的成熟至关重要，专门减少IL‑5的生物靶向药可使嗜酸性粒细胞大幅度的减少，从而起到治疗作用。
此外，嗜酸粒细胞性哮喘的临床特征除了增高的血/痰嗜酸粒细胞，也包括频繁急性发作、口服糖皮质激素（OCS）依赖、伴有合并症（如慢性鼻窦炎伴鼻息肉）、较差的肺功能、成年起病等。血常规中的嗜酸粒细胞计数对于哮喘患者而言是非常重要的检测指标，不但可用于判断哮喘临床表型，也可用于评估抗炎治疗是否有效。酆孟洁教授补充表示，这项共识实用性非常强。“给医生提供了一个非常好的临床思路，更加全面地看待问题，既不遗漏，又能抓住重点，尽可能为患者带来最合适的诊断。”
精准靶向生物治疗是重度哮喘未来重要研究方向
深圳第二人民医院张敏教授表示，对于嗜酸性粒细胞增高的哮喘患者往往都是重症的，临床上确实需要受到重视。前不久，他接诊了一位从基层医疗机构转来的哮喘患者，才39岁，差点因哮喘急性发作而离世。这位患者便有嗜酸性粒细胞增高的特点，但基层可能对此欠缺认识，并没意识到严重性。“我们在抢救成功后及时使用生物治疗，取得了很好的疗效。”还有一位慢阻肺合并哮喘患者，诱导痰嗜酸性粒细胞比例长期在20%~40%之间，使用生物治疗药物后，第二天数值降为了0。经过治疗后患者症状及肺功能得到改善，几乎没有副作用。针对IgE增高哮喘患者的靶向治疗更是普及，已在全国广泛开展4年以上。目前，重度哮喘已经进入靶向生物治疗时代，未来精准治疗或将是针对重度哮喘一个非常有前景的研究方向。
“实践是检验真理唯一的标准，未来，我们还需要更多的临床研究以及多中心的探索，来进一步回答重度哮喘诊治相关问题。”张清玲教授总结道。
