DRG/DIP下的合并诊断及编码填写要点

2022年10月20日01:02:58 热门 1434

临床医师往往按自己的习惯来填写诊断名称，把某些疾病的伴随症、合并症分开书写诊断。而疾病分类编码常与临床医师书写的诊断存在一些差异。随着DRG的不断推进，主要诊断的选择与编码对医院付费、医疗绩效工作评价、医院管理、保险赔付的影响显得尤为重要。如何让主要诊断填写一步到位，下面来了解什么时候应该合并诊断，并予以正确的编码。

出院诊断填写填写要求

（1）一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。对于某个疾病诊断，应尽量包含所有成份。

（2）出院诊断包括主要诊断和其他（次要）诊断（合并症和并发症），应真实客观填写。

主要诊断：三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

（3）住院期间病理结果已回报，应根据石蜡病理结果完善诊断，不可仍填写 XX肿瘤或 XX 肿物。

对合并诊断的主要诊断选择

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开。

合并诊断编码案例解析

1、胆道感染与胆道结石

胆道感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成病进一步加重胆道梗阻。急性胆囊炎中仅有5%为非结石性胆囊炎，慢性胆囊炎患者中有超过90%的有胆囊结石。所以胆道感染和胆道结石孰因孰果？这也太难说清楚了吧！

好在ICD-10中为我们提供了合并编码的类目。

下次再碰到同时具有这两种疾病的患者时，大胆地使用胆囊炎/胆管炎与胆石症的合并编码。

【案例】

50岁女性患者因“腹痛5小时”入院，患者5小时前无明显诱因开始出现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至右肩背部，伴恶心、呕吐、寒战、高热，体温最高39.5℃。入院行肝胆胰脾MR+增强+MRCP示胆总管结石合并胆管炎，检验结果提示白细胞计数及胆红素偏高。治疗上给予禁食、补液、保肝、抗生素抗感染等治疗效果不佳，后紧急行胆总管切开减压+T管引流，术后患者恢复良好出院。

主要诊断：K83.000x007 急性化脓性胆管炎

其他诊断：K80.501 胆总管结石

正确主要诊断：K80.301 胆总管结石伴急性化脓性胆管炎

解析：本案例中患者影像学检查示“胆总管结石合并胆管炎”，选择合并编码作为主要诊断。

2、肝硬化与食管胃底静脉曲张

肝硬变患者门静脉压力增高是引起食管、胃底静脉曲张的主要原因。食管胃底静脉曲张是门脉高压症引起的并发症。在成人中，病毒性肝炎性肝硬化是引起门脉高压症的首要因素。在ICD-10中，使用星剑号编码表达肝硬化原发病同时伴有食管胃底静脉曲张并发症。

【案例】

44岁男性患者半年前体检发现肝硬化，后行胃镜检查发现食管静脉曲张，为求进一步治疗入院。排除相关禁忌后予以内镜下胃底静脉曲张组织胶注射剂、食管静脉曲张硬化剂注射治疗，术后恢复好转后出院。

主要诊断：K74.607 肝硬化失代偿期

其他诊断：I85.900x001 食管静脉曲张、I86.400x001 胃底静脉曲张

正确主要诊断：K74.619+I98.2* 肝硬化伴食管胃底静脉曲张

解析：本案例中患者因肝硬化所致食管、胃底静脉曲张入院，入院后针对并发症食管胃底静脉曲张进行治疗，此时选择并发症作为主要诊断。根据合并编码的要求，将原发疾病与并发症合并编码作为主要诊断。