妊娠期肝功能检查异常，如何解读？

肝功能检查（LFTs）异常发生在3%-5%的孕妇当中，其原因多样，需要适当的评估和诊断。解读妊娠期LFTs变化的第一步是区分生理变化和肝病相关病理性变化。

妊娠期生理性LFTs变化通常是轻微、短暂的，很少呈持续异常状态。另外，妊娠期合并严重肝病较为罕见，而妊娠相关肝病是妊娠期肝功能异常的最常见原因，严重威胁到了胎儿和产妇的生存。对于妊娠期间出现肝损害的妇女，需要快速进行妊娠相关或无关肝病的鉴别诊断。可分为三大类：

（1）妊娠特异性肝病，如妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）；

（2）妊娠期间发生的肝胆疾病，如病毒性肝炎、胆石病等；

（3）既往有慢性肝病（如慢性肝炎、肝硬化、布加综合征等）的患者怀孕。

本文将主要解释妊娠期间出现的LFTs异常。

肝细胞损伤的标志物：AST和ALT

在1.5倍正常上限范围内的AST或ALT升高并不一定提示有肝病。如果出现AST或ALT升高，特别是在无症状的孕妇中，有必要排除酒精使用/滥用、急性病毒性肝炎、急性毒性损伤（如药物性肝损伤）和肝脏缺血性损伤。既往存在慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、病毒性或自身免疫性肝炎等，这些疾病可能与妊娠合并造成肝功能异常。如果所有这些可能性都被排除，就有必要考虑妊娠期特有的肝损伤（图1）。

图1 妊娠期特有肝损伤造成的转氨酶异常

特别是在妊娠早期，转氨酶升高的主要原因是妊娠剧吐，发生率为0.3%-2%，其特征是恶心和呕吐。转氨酶可以升高到正常值上限的20倍，很少伴有黄疸。呕吐症状消退后，LFTs恢复正常。

在妊娠中期和晚期，高转氨酶血症与子痫前期/子痫、HELLP综合征、AFLP以及ICP有关，虽然ICP通常以胆汁淤积性损害为特征。

胆汁淤积

许多孕妇都有胆汁淤积的表现。在胆汁淤积的情况下，需要考虑三个基本概念：

（1）在妊娠期的任何阶段出现胆汁淤积症状的孕妇都应该进行检查，包括家族病史和药物史、完整的体格检查和血清学评估；

（2）检查必须考虑妊娠特异性肝病和非妊娠相关的胆汁淤积性疾病（怀孕前已存在）；

（3）即使重点是胆汁淤积相关指标（ALP与GGT）的升高，但几乎所有的病例都显示了转氨酶的轻度升高。

胆汁淤积检查的关键在于腹部超声，其安全性良好，也是妊娠时首选的影像学检查方式。腹部超声可以区分肝外胆汁淤积和肝内胆汁淤积，也可以鉴别妊娠期间观察到的常见的胆汁淤积性疾病。

如果超声检查未确诊，需要进一步成像，可以在妊娠中期和晚期使用MRI成像。但不建议使用钆增强剂，其会穿过胎盘，并由胎儿肾脏排泄到羊水中，在羊水中会长期存在，对胎儿的肺和胃肠系统造成潜在的伤害。

医脉通编译整理自：Guarino M, Cossiga V, Morisco F. The interpretation of liver function tests in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2020;44-45:101667. doi:10.1016/j.bpg.2020.101667