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結直腸癌是全球第三大常見癌症類型以及第二大癌症死亡原因。基於此，在癌症早期篩查領域，結直腸癌一直是人群關注的重點目標之一。目前結直腸癌篩查中最廣泛應用的手段包括糞便潛血試驗和內鏡篩查（乙狀結腸鏡或結腸鏡）。
需要指出的是，絕大多數結直腸癌是由良性息肉發展而來，也就是說可以通過內鏡檢查發現並切除。在當前的研究和臨床實踐中，結腸鏡是結直腸癌篩查普遍應用的金標準。目前海內外學術團體制定的結直腸癌篩查指南/專家共識多推薦每10年進行一次結腸鏡篩查。
但是，2022年10月9日，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）最新發表的一項大規模、基於人群的隨機試驗結果指出，結腸鏡篩查在降低結直腸癌發病風險方面的作用或許被高估了！
截圖來源：NEJM
論文指出，目前針對結直腸癌的早期篩查有多種不同手段，但是哪種檢測手段是結直腸癌篩查的最佳手段，目前尚缺乏高質量的證據。多項隨機試驗的結果表明，愈創木脂糞便潛血試驗篩查可以降低人群約15%的結直腸癌相對死亡風險。但是，該種篩查方法對於結直腸癌的發病風險具有極少或幾乎沒有影響。
不少臨床專家認為，相較於糞便隱血試驗，內鏡篩查或能更有效地預防結直腸癌的發生。相較於糞便隱血試驗，內鏡篩查或能更有效地預防結直腸癌的發生。一項匯總分析研究（共納入3項隨機臨床試驗）的結果表明：接受乙狀結腸鏡篩查的受試者隨訪10～12年後，其結直腸癌發病率的降低幅度竟高達25%。
此外，結腸鏡篩查或許比乙狀結腸鏡檢查更為有效，因為內鏡醫師可在結腸鏡可視鏡頭下完整地檢視整個結直腸的情況。因此，乙狀結腸鏡檢查在很大程度上已被結腸鏡檢查所取代。
需要指出的是，由於結腸鏡篩查尚缺乏獲益方面的充足隨機試驗證據，因此目前尚未得到全球廣泛開展。此外，由於結腸鏡檢查具有侵入性且需要充分的腸道準備，因此人群參與率依然欠佳。
圖片來源：123RF
NordICC試驗是一項大型、多中心、隨機臨床試驗，旨在評估基於人群的結腸鏡篩查對10年後結直腸癌發病風險以及結直腸癌相關死亡風險的影響。研究納入來自波蘭、挪威、瑞典以及荷蘭這四個不同的國家的受試者（年齡為55至64歲之間），並以1：2的比例隨機分配，使其接受一次性結腸鏡篩查（篩查組），或不進行篩查（常規組）。
篩查開展時間為2009年6月8日至2014年6月23日期間。結腸鏡檢查中發現的所有病灶在可行情況下需進行切除；腫瘤病灶均需進行活檢。研究主要終點為中位隨訪10~15年後結直腸癌的發病風險和結直腸癌相關死亡風險；次要終點為全因死亡。
本次論文報告了其中84585例受試者（篩查組和常規組分別有28220例和56365例受試者）的隨訪數據，其中男性佔50.1%；隨機分組時受試者的中位年齡為59歲。截至當前分析時，兩組受試者的中位隨訪時間均為10.0年。
分析結果顯示：不同國家接受篩查的受試者（即納入篩查組且實際真正接受篩查）比例不同，從33.0%至60.7%不等。總體而言，男性比例要高於女性，老年人群比例要高於年輕人群。
研究中有62例受試者（在篩查受試者中佔比0.5%）在篩查時被診斷為結直腸癌。此外，有3634例受試者（在篩查受試者中佔比30.7%）在篩查時檢測到腺瘤並進行了切除。共有15例受試者（0.13%）發生息肉切除術相關的大出血（所有出血病例均通過內鏡進行了治療，且無需進一步干預）。篩查後30天內未有受試者發生穿孔或篩查相關死亡。
總體而言，篩查組受試者10年結直腸癌發病風險為0.98%（259例），常規組為1.20%（622例），兩組受試者風險比（RR）為0.82（95%CI：0.70-0.93）。這表明，接受結腸鏡篩查的受試者結直腸癌的新確診病例減少了18%。
分析指出，10年內需通過結腸鏡篩查預防結直腸癌發生的患者共有455例（95%CI：270-1429）。對於確診為結直腸癌且疾病分期已知的受試者而言：篩查組和常規組中分別有0.38%和0.44%的受試者被診斷為早期（A期或B期）結直腸癌，此外，篩查組和常規組中分別有0.40%和0.50%的受試者被診斷為晚期（C期或D期）結直腸癌。
隨訪10年後，篩查組受試者結直腸癌相關死亡風險為0.28%（72例死亡），常規組為0.31%（157例死亡）（RR=0.90；95%CI：0.64-1.16）。論文指出，兩組受試者結直腸癌相關死亡率均較低，這與過去10年中結直腸癌治療方案的改善有關。此外，與未接受篩查的受試者相比，篩查組受試者的死亡率並沒有發生顯著降低。
全因死亡方面，10年隨訪期間，篩查組中有3036例受試者（11.03%）死於任何原因，而常規組中有6079例受試者（11.04%）死於任何原因（RR=0.99；95%CI：0.96-1.04）。
校正後的分析結果顯示：若所有被隨機分配至篩查組的受試者均實際接受了篩查，10年後結直腸癌的發病風險將從1.22%下降至0.84%（RR=0.69；95%CI：0.55-0.83）。此外，篩查組受試者結直腸癌的死亡風險為0.15%，而常規組為0.30%（RR=0.50；95%CI：0.27-0.77）。
論文作者強調，當前這項研究系「全球首個利用結腸鏡篩查預防結直腸癌的隨機研究」，但是不幸的是，根據當前分析結果，結腸鏡篩查在結直腸癌發病風險中的預防作用可能並沒有顯著優於糞便潛血試驗。分析結果提示結腸鏡檢查或許並不是預防結腸直腸癌的有效武器。
未來，研究人員還將繼續對這些受試者進行隨訪，從而觀測篩查效果是否會隨着時間的推移而變得更為明顯。
參考資料
[1] Michael Bretthauer et al, Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death, New England Journal of Medicine (2022). DOI: 10.1056/NEJMoa2208375
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