肝腎綜合征（HRS）是晚期肝硬化的常見併發症之一。HRS預後差，一旦進展為HRS，肝病患者的生存期將顯著縮短，而未經治療的患者其生存期將進一步縮短。所以，HRS的早診早治十分關鍵，可防止患者腎功能衰竭進一步惡化。
本文將以中華醫學會肝病學會分會、歐洲肝病學會（EASL）和國際腹水俱樂部（ICA）發佈的指南和共識為依據，全面匯總HRS的診斷與治療關鍵內容。
根據ICA 2019年發佈的共識[1]，HRS的定義為：發生在肝病患者，特別是肝硬化和腹水患者中的一種潛在的腎臟功能損傷。HRS通常由肝臟（酒精濫用、藥物、肝炎）和/或肝外（細菌感染和/或細菌移位）因素引起，其主要發病機制可能是：門靜脈壓力升高，內臟血管擴張導致循環功能障礙（即內臟血管舒張和心輸出量減少）引起的腎血流灌注不足，近年認為循環中炎症介質水平增加也起重要作用。
通常認為，HRS的本質是功能性病變，但尚不能完全排除沒有潛在的腎臟病變，特別是腎小管和腎間質病變。其亞型包括肝腎綜合征-急性腎損傷（HRS-AKI）和肝腎綜合征-非急性腎損傷（HRS-NAKI）。
一、診斷標準
ICA發佈的共識重新修訂了肝腎綜合征（HRS）的分類和診斷標準。在2019年的標準里，最新的分類標準去除了以往的1型、2型HRS，此前的1型HRS相當於HRS-AKI，２型HRS包括了HRS-NAKI和急性腎病（AKD）。
表1為ICA 2019年修訂的急性腎損傷診斷和分期標準。
表1 急性腎損傷診斷和分期標準
*根據歐洲肝病協會（EASL）指南改編
根據中華醫學會肝病學分會2019年發佈的《肝硬化診治指南》，HRS-AKI的診斷標準為：
（1）肝硬化、腹水；（相應的ICA標準為：肝硬化伴腹水、急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭）；
（2）符合ICA對IKI的診斷標準；
（3）停用利尿劑並按1 g/kg體質量補充白蛋白擴充血容量治療48h無應答；
（４）無休克；
（５）目前或近期沒有使用腎毒性藥物；
（６）沒有腎臟結構性損傷的跡象：無蛋白尿（＜500 mg/d）；無微量血尿（每高倍視野＜50個紅細胞）；腎臟超聲檢查正常。
HRS-NAKI包括了肝腎綜合征-急性肝病（HRS-AKD）和肝腎綜合征-慢性肝病（HRS-CKD）。HRS-AKD指：（1）除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；（2）3個月內腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml·min-1·1.73 m-2，沒有其他器質性病變；或（3）３個月內Scr的最後可用值作為基線值，Scr＜50％的百分比增加。與HRS-AKD不同，HRS-CKD的診斷需要eGFR＜60 ml·min-1·1.73 m-2超過3個月。
與HRS-AKI相比，HRS-NAKI患者的器官功能衰竭評分更高，白蛋白和血管活性藥物的療效不如HRS-AKI。二者可能存在重疊。
二、HRS的治療
1. 一般治療
卧床休息，給予高熱量易消化飲食，密切監測血壓、尿量、保持液體平衡。監測肝腎功能及臨床評估伴隨的肝硬化併發症狀況。避免過量攝入液體，防止發生液體超負荷和稀釋性低鈉血症。
2. 血管收縮藥物治療
血管收縮藥物主要通過收縮HRS患者已顯著擴張的內臟血管，改善高動力循環，增加外周動脈壓力，從而增加腎血流量和eGFR。
目前主要的血管收縮藥物有：血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、α-腎上腺素能受體激動劑（米多君和去甲腎上腺素）、生長抑素類似物（奧曲肽）等。
表2 各指南的血管收縮藥物治療推薦
3. 其他治療方法
經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）可改善HRS-AKI 和HRS-NAKI 患者的腎功能。但出現HRS-AKI 的肝硬化腹水患者一般病情較重，多有TIPS 治療的禁忌證。所以，對於血管收縮藥物治療無應答且伴大量腹水的HRS-NAKI 可行TIPS 治療。不推薦HRS-AKI 行TIPS 治療。
血液凈化治療（人工肝、腎臟替代治療）可改善部分HRS-AKI 患者腎功能。血管收縮藥物治療無應答且滿足腎臟替代治療標準的HRS-AKI，可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統等。
不論藥物治療的應答如何，肝移植是HRS 患者最好的治療選擇。
肝腎聯合移植的適應證仍存有爭議，有顯著慢性腎臟疾病或持續AKI，包括藥物治療無應答的HRS-AKI 患者，可考慮肝腎聯合移植。
參考文獻：
[1] Paolo Angeli, Guadalupe Garcia-Tsao, Mitra K, et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document [J]. Journal of Hepatology. October 2019. DOI:10.1016/j.jhep.2019.07.002
[2] 中華醫學會肝病學分會． 肝硬化診治指南 [J]． 臨床肝膽病雜誌， 2019， 35(11)：2408-2425．
[3] Angeli P , Bernardi M , Villanueva, Càndid, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2018:S0168827818319664.
[4] 史慧敏, 李瑞,陳紅,等.《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》摘譯［Ｊ］． 臨床肝膽病雜誌，2018， 34（8）：1642－1638.
