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一起工地事故後，患者陰莖從大腿根部完全撕斷，離體超6小時，血管內膜長段剝脫，手術接活率極低。
放眼全球醫學文獻，此類手術的公開記錄不足兩百例。「醫學界」專訪上海九院多學科團隊，還原這例高難度手術的全過程。
撰文丨燕小六
陰莖從大腿根部斷成兩截，前端離體超過6小時，血管、神經被撕斷……
用上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科副主任醫師孫文海的話來說，從醫20多年，極少見到這麼嚴重的下體撕脫傷。
據了解，患者陰莖的軟組織遭碾壓後細胞大面積破壞，血管內膜、中膜沿牽拉方向長段剝脫，任何一處微小損傷都可能激活凝血、形成血栓，成功接回的可能性極低。即便接回去了，最終仍可能缺血、壞死。
但上海九院的多學科團隊並未放棄，他們決定冒險。最終，團隊用11小時完成這台完全離斷的陰莖再植與重建術。該院泌尿外科、整復外科等多位參與手術的專家向「醫學界」還原了全過程。
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科孫文海、馮少清在手術中。/圖源：受訪者
陰莖完全離斷，手術難度極大
3月21日下午3時許，上海九院急診室，泌尿外科、整復外科的專家都趕了過來。
病床上的患者小葉（化名）下身血肉模糊，身旁放着一個冰袋，裏面是用紗布包裹的離體陰莖。
6個多小時前，小葉在工地遭遇嚴重工傷，寬鬆的外褲被絞入高速運轉的機器，巨大的牽拉力將陰莖連根扯斷，陰囊皮膚大面積撕脫，血流不止。
這種程度的陰莖完全離斷極為罕見。曾有泌尿外科學者檢索文獻發現，截至2023年，中英文文獻公開報道的陰莖完全離斷並成功再植的案例僅200餘例。
而小葉的情況，比「罕見」二字能概括的還要棘手。
「患者屬於撕脫傷，是陰莖離斷中最麻煩的一種。」整復外科副主任醫師馮少清告訴「醫學界」。
他打了個比方：用剪刀剪斷一根橡皮筋，在放大鏡下看，兩端的斷面是光滑、平整的。但如果用力拽斷這根橡皮筋，斷端則會是一堆毛糙的、長短粗細不一的纖維。
血管損傷同理，撕脫產生的牽拉力沿着撕脫方向傳導，造成長段血管內膜、中膜剝脫受損。「即便只有微小損傷，都可能激發凝血機制、形成血栓，導致手術失敗，陰莖全部壞死。」馮少清說。
一項納入37項研究、涵蓋46例陰莖再植病例的薈萃分析印證了這一判斷：56.5%的手術失敗歸因於血管質量不佳，吻合後發生壞死。
泌尿外科醫生倪劍書指出了另一個難上加難的細節：「小葉的斷裂部位幾乎貼着大腿根。一般來說，離斷位置越靠近根部，找到並修復血管和神經的難度就越大。」
原因在於，靠近身體一端的所有「管線」會在斷裂瞬間縮回體內。醫生需要在顯微鏡下，如同「大海撈針」一般，在患者體內搜尋那些退縮的血管和神經殘端。
倪劍書告訴「醫學界」，送到醫院時，小葉的陰囊皮膚大面積撕脫、雙側睾丸裸露，腹部和大腿前側有較重挫傷。陰莖血腫嚴重，意味着內部組織很可能已經遭到破壞。
「這就像用力擠壓一根香蕉——初看完好無損，但很快就會發黑、變軟。」馮少清說。
長時間缺血的陰莖再植，最差的結局是永久性缺失。但萬一存活，對患者而言就是生活質量的天壤之別。 該怎麼辦？
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科姚海軍、倪劍書在手術中。/圖源：受訪者
一個動作，讓離體陰莖「活」下來
留給小葉和醫療團隊的時間在一分一秒地流逝。
陰莖再植存在「黃金時間窗」，分為兩種情形：冷缺血（離體組織經低溫保存，窗口期約16—24小時）和熱缺血（離體組織暴露於室溫環境，窗口期僅6—8小時）。
現實中，大多數患者在受傷後無法妥善低溫保存殘端，離體組織處於熱缺血狀態，時間拖得越久，壞死和感染的風險就越高。
泌尿外科主任醫師姚海軍曾遇到過用暖壺裝着離體組織來醫院的患者。「我們見到時，組織都快捂熟了，只能清理、修復創面，再接無望。」
小葉是幸運的。「當地醫院做了很好的前期處理——用紗布包裹離體陰莖，和冰塊一起放入保鮮袋冷藏保存。這為患者爭取到了轉運和再植的機會。」倪劍書介紹。
姚海軍建議，遇到類似情況，更規範的做法是將離體器官放入潔凈的保鮮袋密封，再置於冰水混合物中，使組織從「熱缺血」轉為「冷缺血」，從而為後續再植贏得更大的時間窗口。
孫文海則告訴「醫學界」，陰莖沒有大塊肌肉組織，理論上能耐受更長的熱缺血時間。
若損傷有限、低溫保存得當，手術時間窗或可延展至20小時左右。近年來，他做過不少高難度的離斷再植手術，其中一例因故無法立即手術的斷耳病例，斷耳在冰箱中保存至次日，仍成功完成了再植重建。
然而，像小葉這樣陰莖完全撕脫的病例，在全球範圍內多為個案報告，至今缺乏公認的標準化術式和權威指南。這意味着，九院多學科團隊能參考的救治經驗十分有限。
「陰莖損傷對男性身心都是極大的傷害。看到患者的那一刻，我們基本就決定了要做，後面主要是在討論怎麼才能做好。」孫文海說。
通宵做手術
當天傍晚6時，小葉被推進手術室。整復外科、泌尿外科等多科專家同時上場，一場通宵鏖戰正式開始。
第一步，雙線並進。
泌尿外科倪劍書、韋自衛在手術台上對患者會陰部進行徹底清創，修剪壞死組織。他們發現，雖然陰囊皮膚和睾丸肉膜遭到嚴重破壞，但睾丸鞘膜、精索等關鍵結構保存完好，陰莖海綿體和尿道也未回縮。他們成功找到尿道殘端，留置導尿管，為後續重建打下基礎。
與此同時，整復外科團隊在另一張手術台上精細修整離體陰莖，在顯微鏡下逐一辨識、遊離出需要吻合的關鍵血管與神經。
馮少清介紹，教科書上關於「問題血管」的判斷標準只有寥寥幾句——看顏色，看質地，看有無血栓。「但真到了手術台上，很多血管的狀態是模稜兩可的。我們必須快速決定，哪些能直接用，哪些需要修剪到可用為止，哪些必須果斷放棄。」
孫文海與馮少清搭檔操作。兩人同時盯着顯微鏡，一根血管一根血管地查看、修剪，直到雙方都確認這段血管沒有內膜損傷，才停手。
修剪完畢後，兩人測量發現，最終可用於吻合的血管長度不夠，足足差了5厘米。整復外科於愛萍醫生等人迅速上台，從小葉右側足背取下一段長度、管徑匹配的靜脈，準備進行血管移植橋接。
「這是爭分奪秒的手術，幾組人同時推進，就是為了壓縮離體器官的缺血時間。」馮少清說。但他也坦言，血管橋接增加了手術的工作量和不確定性，並不能確保再植陰莖存活。「如果患者多挨了足背這一刀，最終仍然失去了命根子——對醫生而言，這是極大的心理打擊。」他說。
第二步，進入決定器官存亡的核心環節——吻合。
按術前規劃，泌尿外科先上，依次吻合尿道、陰莖海綿體，恢復整體結構的連續性。隨後，整復外科接手，開始連接那些細如髮絲的陰莖背動脈、背深靜脈和神經。
「需要修復的神經、血管太多了，動脈靜脈都有，涉及淺層、深層多個層面。如果逐一吻合，未必帶來更好的恢復效果，反而可能讓手術時間長到醫患雙方都難以承受。我們必須快速做出取捨，選出那些對陰莖存活最關鍵的血管和神經。」孫文海說。
最終，整復外科團隊修復了兩組動脈、兩組靜脈，共4組血管。其中除1根動脈外，其餘均進行了血管橋接移植——既保障海綿體、尿道等深部組織的血供，也兼顧皮膚等淺表組織的營養。
吻合所用的縫線直徑僅約0.02—0.03毫米，肉眼幾乎無法辨識。操作過程中，醫生不斷用含肝素的生理鹽水沖洗血管腔，防止血栓形成導致復通失敗。
團隊還額外修復了多組神經。同類手術中，這一步驟往往因手術時間過長而被迫省略。但事實上，它對患者日後恢復感覺功能和勃起功能至關重要。
手術從傍晚6時許一直持續到次日凌晨5點30分。隨着陰囊皮膚的最終修整和縫合，歷時11個多小時的手術終告結束。
在這漫長的11個小時里，整復外科的醫生們始終保持同一個姿勢：雙眼緊盯顯微鏡，手腕以上紋絲不動，能活動的只有指尖。
離斷的陰莖，接了回來
判斷再植器官能否存活的第一個信號，是顏色。
術中，隨着血管逐一吻合通暢，再植陰莖的末端開始由灰白漸漸變得紅潤——血液重新流動起來。
但沒有人敢放鬆。「患者的陰莖挫傷非常嚴重，術後腫脹明顯，我們心裏並沒有十足把握。」孫文海說。
術後第3天，倪劍書查房發現，再植部位開始消腫，整體色澤良好。
到術後第5天，腫脹基本消退。「普通的包皮手術通常需要包紮一周才開始消腫，而這個患者五六天就消得差不多了，說明血運重建的效果非常好。」倪劍書說。
此後，泌尿外科團隊每天清潔傷口、換藥時，都會仔細觀察陰莖的色澤、溫度和血運狀況。
倪劍書告訴「醫學界」，術後不久，用細針輕刺患者的陰莖頭，可以觀察到鮮紅色血液湧出——這是再植器官血運良好的可靠標誌。
術後17天，小葉的陰莖外形趨於穩定，僅陰囊少數部位皮膚癒合欠佳。4月10日，泌尿外科決定提前拔除導尿管，安排小葉出院，後續通過門診持續隨訪和康復。
對於患者和家屬最關心的勃起和生育功能，倪劍書稱，需要在術後3個月時做系統性評估。
既往文獻給出了相對樂觀的預期：再植重建成功後，部分患者術後1個月左右即可感受到勃起反應，術後6—12個月可恢復較為滿意的性生活，這一比例往往超過90%。
2011年，九院泌尿外科在陰莖再植術後引入PDE5抑製劑（即俗稱的「偉哥」），輔助勃起功能康復。「我們在6例患者中觀察到勃起功能康復明顯加速。」姚海軍介紹，科室通過夜間勃起監測發現，60%以上的勃起可持續約9分鐘。
「根據小葉自述，他洗澡時能清楚感受到水流的沖刷和水溫的高低變化，說明血管和神經吻合效果良好，感覺功能已經恢復了。」倪劍書說。
發表於《泌尿外科學》雜誌的一項薈萃分析顯示，在具備成熟顯微外科技術支撐的醫療中心，接受陰莖再植的患者中，91.6%對手術結果表示滿意，77.5%報告勃起功能正常，97.4%排尿功能恢復正常。
這組數字的背後，是一整套精密技術與多學科協同共同托舉的結果。
在小葉的這台手術中，泌尿外科快速響應、重建尿道通路，整復外科施展極致顯微技術吻合血管神經，麻醉科全程護航，護理團隊緊密協作，業務部門高效調度資源、血庫及時保障供血——環環相扣，缺一不可。
「這將是我從醫生涯中非常重要的一台手術。」倪劍書說。
而對患者小葉來說，那個被機器奪走的、最重要的東西，在那個漫長的夜晚，終於被一點一點接了回來。
參考文獻：
1. Morrison SD, Shakir A, Vyas KS, et al. Penile Replantation: A Retrospective Analysis of Outcomes and Complications. J Urol. 2016;195(6):1821-1826.
2. Eylon J. Arbel, et al. Penile Replantation: A Review of Microsurgical Techniques, Patient Outcomes, and Solutions to Complex Reconstructive Challenges. Plastic Surgery. doi.org/10.1177/22925503241265299
3. Liu J, et al. Two cases of successful microsurgical penile replantation with ischemia time exceeding 10 hours and literature review. Transl Androl Urol. 2018. DOI: 10.21037/tau.2018.11.10.
本文來源：醫學界
責任編輯：葉子
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